肺癌病例分析(1)课件

1、肺癌病例分析昆明医科大学昭通附属医院胸心外科住院医师：马丹 病例介绍患者 韩某 男 62岁患者因“反复咳嗽、咳痰、喘息7年余，再发加重伴双下肢水肿20天余”收住我院呼吸内科。行肺部CT示：左肺上叶舌段软组织占位，肺Ca不排外。行胸部增强CT后给予转科治疗。既往史：COPD病史7年余，反复住院治疗。病例介绍入院查体：T37.7 P85次/分 R20次/分 BP130/80mmHg SP0 298%（未吸氧下）。喘息貌，慢性病容，口唇稍发绀，颈静脉充盈，桶状胸，双侧胸部语音震颤减弱，双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音，心腹（-），双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查RA33:11(0-25RU/ml),CCP3

2、(0-25RU/ml),RF-IgG321(0-110IU/ml) ,RF-IgA163(0-120IU/ml) , RF-IgM244(0-40IU/ml) CRP43.0mg/L,ESR57mm/h 血气分析：PCO248mmHg、P0270mmHg、pH7.29、BE-4.10mmol/L、乳酸2.50mmol/L、CA+1.09mmol/L。肿瘤标记物：CEA, CA125 , CA199, CA15-3 , CYFRA21-1(非小细胞肺癌抗原21-1), NSE(神经元特异性烯醇化酶)升高明显。辅助检查肺部增强CT示：1、慢支炎、肺气肿征象；2、左肺上叶病灶多考虑周围型肺癌。肺功能

3、：FEV11.27L、FEV1/FVC 79.50%、MVV 54.50L/min，结论：混合性通气功能障碍，仅能耐受一个肺叶切除。术后情况术后病理检查报告：（左肺上叶）浸润性腺癌，腺泡为主型（含有印戒细胞癌成份，约占30%）。建议到上级医院进一步行分子生物学检测。“支气管断端”未见肿瘤侵及。“第4组淋巴结”1/2枚癌转移，“第5组淋巴结”1/2枚癌转移，“第11组淋巴结”1/3枚癌转移，“第6、10组淋巴结”共4枚，未见枚癌转移。2017NCCN指南2017年第3版NCCN推荐转移性非小细胞肺癌行基因（EGFR、ALK、ROS-1、MET、RET、HER2、BRAF、KRAS、PD-L1）检

4、测。立即联系云南省肿瘤医院进一步行分子生物学检测，将我院病理切片送至云南省肿瘤医院进一步检测。分子生物学检测结果示：EGFR基因突变：检测基因Exon（18、19、21）阳性（突变型）（图）对EGFR-TKIs类药物靶向治疗敏感。术后治疗吉非替尼250mg qd治疗术后患者恢复可。采用“培美曲塞+顺铂”方案化疗，同时予对症支持治疗。JMIT研究：新型治疗模式探讨，患者治疗新希望Cheng Y, et al. 2015 WCLC ORAL 17.02口服吉非替尼 每日250 mg (n=65)口服吉非替尼 每日250 mg +培美曲塞 500 mg/m2 每21天周期的第1天静脉输注 (n=12

5、6) 标准叶酸和维生素B12 补充c直至出现疾病进展、不可耐受的毒性或其他允许研究药物治疗终止的原因随机化 N=1912:1主要终点：无进展生存期（PFS）重要次要终点: 总生存期（OS）, 总体缓解率, 疾病控制率 （DCR）, 缓解持续时间（DoR）, 生活质量评估 （QoL）, 安全性 入选标准：年龄18周岁（日本和台湾为年龄20周岁）确诊为晚期（IV期）或复发性非鳞状非小细胞肺癌a EGFR活化突变ECOG PS 1既往未接受过全身化疗、免疫疗法或生物疗法计划入选188例病人，145例PFS事件。对于检测HR=0.79在单侧0.2显著性水平下的差异，具有70%的把握度收集肿瘤组织样本用

6、于生物标志物分析在研究治疗终止后大约每90天（14天）对患者进行生存随访入选时间：2012年2月 2013年8月数据截止日期：2015年4月22日研究背景：研究已证明在EGFR TKI和培美曲塞之间有协同效应 研究目标：吉非替尼治疗中增加培美曲塞，在初次治疗的晚期非鳞状非小细胞肺癌并携带活化EGFR突变的东亚患者中是否能延长PFS？ 不同EGFR突变类型的人群均观察到了吉非替尼联合培美曲塞有PFS获益PFS：外显子19 缺失PFS：外显子21点突变（L858R）中位PFS, 月 (95% CI)吉非替尼+培美曲塞17.1 (13.3, 21.7)吉非替尼11.1 (9.0, 16.8)HR0.

7、67 (0.43, 1.05)P值单侧=.039; 双侧=.078中位PFS, 月 (95% CI)吉非替尼+培美曲塞12.6 (8.5, 21.2)吉非替尼10.9 (8.2, 12.5)HR0.58 (0.33, 1.01)P值单侧=.027; 双侧=.054CI=置信区间; EGFR=表皮生长因子受体; HR=风险比; PFS=无进展生存期生存概率生存概率无进展生存期 （月）无进展生存期 （月）新型治疗模式探讨，患者治疗新希望Cheng Y, et al. 2015 WCLC ORAL 17.02中国单中心数据-TKI与化疗交替：研究设计入选标准:1.签署知情同意书2.患者年龄=18 3

8、.晚期 (复发/转移)3B/IV 期肺腺癌4. 19缺失或L858R外显子点突变排除标准:1.有症状或未经治疗的脑转移患者2.接受过系统性治疗3.怀孕或泌乳期妇女4.免疫缺陷.5.可能影响结果的其他疾病 N = 121培美曲塞+卡铂+吉非替尼 (n = 40)培美曲塞 (500 mg/m2, d1) + 卡铂(AUC 5, d1) +吉非替尼(250 mg/d, d5-21) 四周为一个周期最多六个周期, 然后继续接受培美曲塞联合吉非替尼每4周的方案吉非替尼(n = 41)吉非替尼 250 mg/天培美曲塞+卡铂(n = 40)培美曲塞(500 mg/m2, d1) +卡铂(AUC 5, d1

9、) 四周为一个周期最多六个周期, 然后继续接受培美曲塞每4周的方案开放性研究在ITT人群中进行有效性分析1:1:1随机主要终点:PFS次要终点:OSAEsBaohui Han presented at 2016 ELCC 131O.最佳治疗疗效缓解率AC+GACGn=40 (%)n=40 (%)n=41 (%)完全缓解率(CR), n(%)1 (2.5)1 (2.5)0 (0.0)部分缓解率 (PR), n(%)32 (80.0)12 (30.0)27 (65.9)疾病稳定(SD),n(%)7 (17.5)20 (50.0)13 (31.7)疾病进展(PD), n(%)0 (0.0)7 (17

10、.5)1 (2.4)客观缓解率(ORR)*, %82.532.565.9Baohui Han presented at 2016 ELCC 131O.PFSAC + gefitinib vs AC: HR = 0.11, 95%CI, 0.06-0.22, P 0.001AC + gefitinib vs gefitinib: HR = 0.49, 95%CI, 0.27-0.88, P = 0.017Baohui Han presented at 2016 ELCC 131O.不同EGFR突变类型的PFSAC + gefitinib vs AC: HR = 0.03, 95%CI, 0.01-0.14, P 0.001AC + gefitinib vs gefitinib : HR = 0.49, 95%CI, 1.11, P = 0.089A