心内科幻灯-2013 欧洲高血压指南更新课件

1、2013年高血压指南对JNC-8的预期ESH/ESC 联合指南L.CN.GM.06.2013.1012器官状况检查心脏左室肥大舒张功能不全心电图、超声心动图、X光超声心动图肾脏轻微肾功能损伤蛋白尿血肌酐106-177mol/L尿常规大动脉动脉粥样硬化斑块（主动脉、颈动脉、髂动脉、股动脉）超声、X光眼底视网膜动脉狭窄眼底镜检查Kjeldsen SE, Erdine S, Farsang C, Sleight P, Mancia G. J Hypertens 2002; 20: 153-55.确定靶器官损伤欧洲高血压学会学术速递：血压管理更新2013ESH/ESC 动脉血压管理指南工作小组2013

2、ESH/ESC 动脉血压管理指南血压水平分级分类收缩压舒张压理想血压120且80正常血压120-129且/或80-84正常高值血压130-139且/或85-891级高血压140-159且/或90-992级高血压160-179且/或100-1093级高血压180且/或110单纯收缩期高血压140且90综合心血管危险分层其他危险因素，无症状器官损伤或疾病血压（mmHg）正常高值血压收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压180或舒张压110无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素低危

3、中危中危至高危高危3个危险因素低危至中危中危至高危高危高危器官损伤，慢性肾病3期或糖尿病中危至高危高危高危高危至极高危无症状心血管疾病，慢性肾病4期或者糖尿病合并器官损伤或多个危险因素极高危极高危极高危极高危诊室及诊室外测量定义的高血压分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）诊室血压140且/或90动态血压白天（或清醒状态）夜间（或睡眠中）135120且/或且/或857024小时130且/或80家测血压135且/或85以诊断为目的的诊室外血压测量的适应证家庭血压监测和动态血压监测的临床适应征怀疑白大衣高血压 诊室1级高血压 个体高诊室血压，综合心血管危险因素低，没有无症状的器官损伤怀疑隐匿性高

4、血压 诊室正常高值血压 个体正常诊室血压，综合心血管危险因素高，或有无症状的器官损伤确诊的有白大衣效应的高血压患者在一次或多次随访中，诊室血压有很大的变异性自治性、姿势性、餐后、午休和药物引起的低血压孕妇出现诊室血压升高或子痫前期确诊的真性或假性难治性高血压动态血压监测的特殊适应证诊室血压和家测血压有显著差异勺型状态的评估怀疑有夜间高血压或者非勺型高血压的伴有睡眠呼吸暂停、慢性肾病或者糖尿病的患者血压变异性的评估生活方式的改变推荐限制每日少食盐5-6g饮酒适度：推荐男性每日饮酒酒精含量不要超过20-30g，女性不要超过10-20g推荐多食蔬菜、水果以及低脂肪的乳制品对于没有禁忌征的患者，推荐减

5、体重至BMI为25kg/m2并且男性腰围小于102cm，女性小于88cm推荐规律运动：每天进行30分钟以上的适度运动，每周运动5-7天推荐给予所有吸烟患者戒烟的建议并提供辅助方法协助其戒烟血压目标值收缩压目标值140mmHg： a) 推荐低至中心血管风险患者以此为目标值 b) 推荐合并糖尿病的患者以此为目标值 c) 有短暂性脑缺血发作和卒中病史的患者可考虑以此为目标值 d) 合并冠心病的患者可考虑以此为目标值 e) 合并或者不合并糖尿病的慢性肾病患者可考虑以此为目标值对于小于80岁收缩压160mmHg的老年高血压患者，有可靠证据推荐其将血 压降至140mmHg至150mmHg之间对于小于80岁

6、的中老年高血压患者，血压降至140mmHg一下的价值值得考虑， 然而对于脆弱的老年患者收缩压的目标值应适用于个人的耐受力对于大于80岁的初始收缩压160mmHg的高血压患者，推荐其将血压降至140至150mmHg之间，并且让其保持好的生理及心理状态舒张压90mmHg是一直被推荐的，除了合并糖尿病的患者，他们舒张压的目标血压值推荐85mmHg，不过仍然要考虑舒张压在80至85mmHg之间是安全的并能被耐受受体阻滞剂噻嗪类利尿剂CCBARBACE抑制剂其他药物一线治疗和联合治疗CCB与利尿剂或ACEI联合治疗临床试验对照组患者类型SBP差值（mmHg）结果CCB和利尿剂联用FEVERD+安慰剂高血

7、压-4减少27%心血管事件（P0.001）ELSABB+D高血压0心血管事件无统计学差异CONVINCEBB+D高血压有危险因素0心血管事件无统计学差异VALUEARB+D高危高血压-2.2减少3%心血管事件（无统计学意义）CCB和ACEI联用SystEur安慰剂老年ISH-10减少31%心血管事件（P0.001）SystChina安慰剂老年ISH-9减少37%心血管事件（P0.004）NORDILBB+D高血压+3心血管事件无统计学差异INVESTB+D高血压合并CHD0心血管事件无统计学差异ASCOTB+D高血压有危险因素-3减少16%心血管事件（P0.001）ACCOMPLISHACEI

8、+D高血压有危险因素-1减少21%心血管事件（P0.001）器官损伤的回归分析结果器官损伤指标对变化的敏感性变化时间对变化的预测价值LVH/ECG低中等（6个月）是LVH/超声心动图中等中等（6个月）是LVH/心脏核磁共振高中等（6个月）无数据eGFR中等非常低（数年）无数据尿蛋白高快（数周-数月）中等颈动脉厚度非常低慢（12个月）否脉波传导速度高快（数周-数月）数据有限踝臂指数低无数据无数据与其他降压药相比，更适宜使用某些降压药的情况噻嗪类利尿剂受体拮抗剂钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)钙通道阻滞剂(维拉帕米/地尔硫卓)ISH(老年)心绞痛ISH(老年)心绞痛心衰心肌梗死后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人

9、心衰左室肥厚室上性心动过速心动过速颈动脉/冠状动脉粥样硬化青光眼妊娠妊娠黑人Mancia G, et al. J Hypertens. 2007; 25:1105-87. 与其他降压药相比，更适宜使用某些降压药的情况ACE IARB利尿剂 (抗醛固酮)袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功能心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量蛋白尿非糖尿病肾病左室肥厚左室肥大房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量蛋白尿ACEI 引起的咳嗽房颤代谢综合征Mancia G, et al. J Hypertens. 2007; 25:1105-87. 预期JNC-8的治疗目标值单纯性,

10、 原发性高血压: 140/90mmHg 老年, 80岁以上高血压患者: 150/90mmHg 高血压合并糖尿病: 140/85mmHg 高血压合并CKD: 140/90mmHg 高血压合并CKD ，有蛋白尿: 130/80mmHg 大多数类型的患者，没有证据支持血压目标值130/80mmHg。有蛋白尿的患者除外，尤其是蛋白尿水平在1g/d及以上的患者。预期JNC-8的高血压治疗第1步单纯性, 原发性高血压且年龄在55岁以下的患者：起始治疗应用ACEi 或ARB单纯性, 原发性高血压且年龄在55岁以上的患者，或黑人（非洲人或有加勒比人血统）：起始治疗应用CCB如果高血压患者合并糖尿病和/或CKD

11、，ACEI或ARB要优于CCB预期JNC-8的高血压治疗第2步如果应用ACEI或ARB不能达标，加用CCB或利尿剂 如果应用CCB不能达标，加用ACEI或ARB或利尿剂需要注意的是，使用HCTZ（氢氯噻嗪）比使用氯噻酮的证据强度要强，故JNC-8应不会推荐氯噻酮先于氢氯噻嗪应用（不同于英国NICE指南的推荐）预期JNC-8的高血压治疗第3步和第4步高血压治疗第3步如果仍未达标，使用ACEI/ARB+CCB+利尿剂联合治疗高血压治疗第4步如果仍未达标，考虑在治疗方案中加入醛固酮不推荐ACEI和ARB联合治疗预期JNC-8的其他要点受体拮抗剂通常被排除在高血压管理的推荐之外，这是由于它们降压能力弱