围手术期病人的相关护理(二)课件

1、第 二 章 围手术期病人的护理围手术期病人的主要刺激来源病人对手术的耐受力手术危险性病人的抵抗力术后并发症的可能性疾病本身麻醉和手术创伤禁食 感染疼痛焦虑和恐惧交感N兴奋、垂体-肾上腺皮质分泌影响病人手术危险性的因素疾病的轻重缓急手术范围的大小病人的耐受力按照手术的期限性将手术分为三种类型(1)根据伤病缓急程度: 急救: 争分夺秒，现场手术-大血管出血、急性窒息 紧急: 迅速实施 -胃穿孔、外伤 限期: 经过术前准备 -恶性肿瘤根治 择期: 选择有利时机 -单纯疝修补(2)根据手术性质和疗效: 根治性: 完全切除病变组织 姑息性: 不能完全或直接切除，只能减轻症状、延缓生命(3)根据手术能否一

2、次完成: 一期手术: 一次手术可完成 -大多 数 二期手术: 需要二次或多次方能完成-整形修复(4)根据术区细菌程度: 无菌手术(I类): 完全无菌状态下的手术-疝修补 污染手术(II类): 术中可能被污染的手术-阑尾切除 感染手术(III类): 在感染环境下完成的手术-脓肿切开择期手术限期手术术前护理评估内容病人的一般情况（性别、年龄）。现病史及伴随疾病（了解手术的原因、症状和体征）。身体状况（营养状态、手术耐受性）。手术的种类、术式、麻醉方式。病人的全身状况及重要脏器功能(辅助检查）。心理状态和对疾病的认知情况。第一节 老年病人老年人心血管系统的生理特点心收缩无力，心排血量下降。心脏应激能

3、力下降。动脉硬化易导致高血压、冠心病，引起心肌供血不足。心脏传导细胞减少，可引起各种心律失常。血流缓慢、高血脂，易发生血管栓塞。老年人内分泌系统生理特点肾皮质功能降低，代偿能力降低，应激能力下降。甲状腺激素分泌减少，基础代谢率低。下丘脑功能减退，ADH分泌减少，易发生体液紊乱。胰岛功能降低，易发生糖尿病，影响术后切口愈合或继发感染。老年人神经系统生理特点记忆力减退。大脑易疲劳。反应迟钝。动作不协调。入睡困难、睡眠时间缩短。老年人肌肉骨胳系统生理特点肌肉不同程度萎缩，肌力下降。骨胳关节和韧带退行性变，表现为行动迟缓、行走不便。自我保护和照顾能力降低，易受伤。老年人的心理特点孤独失落隔绝忧虑呼 吸

4、 道 的 准 备训练病人深呼吸运动训练病人进行有效咳嗽吸烟病人术前两周应戒烟肺部感染病人的治疗与护理胃 肠 道 的 准 备饮食术前12h禁食，4h禁水。肠道手术病人入院开始应少渣饮食，术前12日应流质饮食。灌肠普通病人术前晚肥皂水灌肠一次或用开塞露等方法导泻。结肠或直肠手术：术前三天起口服肠道不吸收抗生素，术前一日晚或术日晨清洁灌肠、结肠灌洗或口服甘露醇清洁肠道。排便训练皮肤准备的内容常规手术部位的皮肤准备清洁手术野皮肤。剃除毛发。特殊手术部位的皮肤准备：颅脑手术颜面手术口腔手术骨、关节、肌腱手术阴囊、阴茎手术术区皮肤准备的范围乳房手术：上至锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂上1

5、/3及腋窝。胸部手术：前后胸壁皮肤过中线大于5cm。腹部手术：上起乳头联线，两侧至腋中线，下至耻骨联合及会阴部，并剃除阴毛。下腹部及腹股沟区手术应包括大腿上1/3皮肤。会阴及肛周手术：剃除阴毛。四肢手术：包括以切口为中心上下20cm以上范围的患肢或整个患肢。术日晨的护理内容监测生命体征，及时发现影响手术的因素（体温、血压、月经等）。术前置管（尿管、胃管等）。术区皮肤准备。术前用药。准备手术需用的物品（病历、X片、CT片、MRI片、药品等）术后所需准备：病室、病床、术后用物等。第二节 高血压病人【围术期高血压对手术的影响】病人的安全或生存是一个即刻的威胁，因而必须立即治疗。一、高血压的定义和分类

6、 I 期高血压病人一般病人无异II期高血压病人有一定的麻醉危险性III期高血压病人有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关具体数据文献报道，第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺第二期高血压未经治疗的病人，手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占14.2%第三期高血压未经治疗者则占30%。 1手术部位和种类及评估手术时间对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险 2高血压程度 舒张压100mmHg的轻度高血压麻醉危险性与一般病人相仿舒张压100115mmHg)的中度高血压有一定的麻醉危险性舒张压持续在15.3kPa(11

7、5mmH)以上的严重高血压麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症 3高血压病期和进展情况病期愈长，重要脏器愈易受累麻醉危险性愈大病期虽短，但进展迅速者早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险不稳定型心绞 痛和近期心肌梗死者 4鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态 对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者危险较小 5麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验是衡量麻醉和手术风险的主要因素麻醉者如经多年训练 能熟练处理高血压及其相关的心脏等并发症从事过心血管手术的麻醉可以放宽血压指征具备相应良好

8、的设备条件 原发性高血压高血压病人 继发性高血压检查明确嗜铬细胞瘤!文献上曾有报告，未诊断出的嗜铬细胞瘤病人在全麻下作简单的脓肿切开术，术中发生高血压危象而致死 高血压患者术前准备 除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在13.3kPa(100mmHg)。 加强高血压患者的麻醉前用药高血压病人容易激动,故手术前应充分镇静,手术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑手术前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg和异丙嗪25mg，可产生较好的镇静效果 近年来观察到糖尿病的发病率逐渐增高，而糖尿病病人中不少同时患外科疾病而需手术治疗；糖尿病的一些并发症需要外科处理；

9、某些疾病或手术可能诱发糖尿病。 第三节 糖尿病病人糖尿病病人围手术期的风险心血管 糖尿病性心脏病包括心脏和大血管、微血管、心肌自主神经、冠脉动脉粥样硬化等。其中以冠心病最为常见。 糖尿病病人还能发展为心肌病并在无明显冠状血管病时发生充血性心力衰竭。术前的评估必须特别注意查询早期充血性心衰的可能性可疑症状。因为这将会改变处理的方法。高血压 据世界卫生组织报告糖尿病人群高血压患高血压患病率为2040%，为普通人群的1.52.0倍，糖尿病合并高血压的最大危险是加速了动脉粥样硬化，伴高血压的糖尿病病人比相同的年龄，性别的非高血压糖尿病病人的冠心病发生率高45倍。肾病 在糖尿病发生20年后，约50%有糖

10、尿病性肾病的临床表现。是糖尿病病人致死的重要原因之一。 糖尿病肾病有广泛的肾小球滤过率减少致血容量增加而发生高血压。自主神经病变 自主神经病变涉及胃肠道，可使排空迟缓，损害食管和胃肠道的功能，糖尿病病人胃肠道功能紊乱的发生率与年龄、病程、空腹血糖值密切相关。感染 感染是糖尿病重要的致死原因之一，手术后的糖尿病病人有7%发生败血症，而非糖尿病病人的发病率不到1%。 创伤不愈 创造愈合的缺欠包括： 1）胶原合成缺乏， 2）缺乏牵引韧力， 3）白细胞功能受抑制， 4）毛细血管内向生长减少， 5）给予胰岛素甚至不一定要血 糖值恢复正常即能改善这种情况。1、术前处理 择期手术，应在术前3-7天入院，内外

11、科医生应密切配合，对病人应掌握内科情况，包括营养状态、血糖水平以及可能存在的并发症，如冠心病、高血压、神经病变、视网膜病变、肾病等。病史中还要了解以往酮症酸中毒，低血糖及发生的次数。要通过详细地询问病史，细致的体检以及必要的实验室检查，如血糖、尿常规、血气、尿素氮，肌酐、心电图、心脏 B超 ，眼底等， 要求术前调控空腹血糖低于8.3mml/c；尿中无酮体，24小时尿糖调控在5-10g, 以减少术中、术后并发症。术前口服降糖药病人，在术前2-3天 应改用普通胰岛素注射。急诊手术的糖尿病病人应权衡糖尿病的程度，有糖尿病急性开发症，如酮症酸中毒、高渗性非酮症综合症和手术的大小及紧迫性，在病人允许的情

12、况下，尽量争取时间作必要的准备和治疗，根据血糖情况给予胰岛素滴注，1小时后开展麻醉和手术。如严重的腹部外伤，大出血等必须立即手术者，也要在术前取血，尿标本化验检查，术中根据结果再处理。 2、术中和术后处理 血糖的监测，围手术期血糖的监测十分重要， 血糖过高或过低都会引起病人昏迷，而手术麻醉也使一些病人神态不清，由于昏迷原因的不同，如果不监测血糖，处理有误，引起的后果是严重的。2、术中和术后处理血糖监测手术前测血糖一次，术中根据时间的长短复测血糖1-2次，术后也要复测1次，以后每天测血糖多次(根据病情)外科糖尿病的处理重点在于有效的监测控制血糖水平，维持机体内环境稳定，促进伤口愈合，防治感染，降

13、低术后并发症发生率。第四节 手术后病人的疼痛护理手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未 充分控制术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)术后慢性痛形成的易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术术中或术后损伤神经采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增

14、快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代

15、谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素疼痛评估面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人或不能用言语表达的患者。 给药途径和给药方案全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸

16、润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药PCIA、 PCEA、 多模式镇痛镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用 全身给药口服给药肌肉注射给药临床应用神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续适用于门诊手术和短小手术术后单次给药优点无创、使用方便、患者可自行服用肌注给药起效快于口服给药缺点药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积注射痛、单次注射用药量大、副作用明显重复给药易出现镇痛盲区常用药物对乙酰氨基酚、 可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复

17、合制剂 酮洛酸、氯诺昔康、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂注意事项禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用连续使用不超过35天 静脉注射给药单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症常用药物有酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛 局部给药局部浸润简单易行，

18、适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等。病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改善冠状

19、动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。局部浸润硬脊膜外腔给药外周神经阻滞病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度疼痛 起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大优点基本要素保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/101/12保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后

20、，才能给予第二次剂量，避免药物中毒负荷剂量持续剂量冲击剂量锁定时间术 后 评 估 内 容术中病情：手术类型和麻醉方式、手术经过情况（出血及输血、输液情况、安置引流管情况）。术后病情：生命体征、意识状态、反射、感觉、运动、伤口和引流情况、排尿情况及术后并发症的发生情况。病人的不适主诉。心理状况。术后护理措施一般护理：心理护理、对症护理、休息与睡眠的护理等。生命体征观察体位安置切口护理引流管护理各种不适的护理：疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀呃逆、尿潴留等。饮食护理：分消化道手术和非消化道手术饮食护理。口腔护理：禁食、危重、昏迷及高热患者。早期活动术后并发症的观察与护理正确的健康教育术后生命体征的观察

21、血压：中、小手术每小时测血压一次；大手术或有内出血倾向者1530分钟测血压一次，病情平稳后改为12小时测一次。体温：术后24小时内，每4小时测体温一次，以后每68小时测一次。脉搏：与体温变化、血容量变化和心功能变化有关。呼吸：随体温变化、受胸腹带包扎过紧影响，也与肺部感染和ARDS有关。术后病人的体位安置与麻醉相关的体位全麻病人椎管内麻醉病人与手术相关的体位颅脑手术颈胸部手术腹部手术腹腔有感染者脊柱或臀部手术术后切口的护理切口的观察：愈合情况、有无出血、渗血、渗液、污染、感染。切口愈合分为甲、乙、丙三级。切口敷料的更换。腹壁切口裂开的处理。四肢切口出血的处理。拆线的护理：拆线时间依年龄、切口部

22、位、局部血液供应情况而定。术后引流管的护理保持引流管通畅，并妥善固定，防止受压、扭曲、折叠和脱落。观察引流液的色、质和量的变化，并做好记录。保护引流管周围皮肤，及时更换敷料，保持创面清洁、干燥。术后疼痛的护理疼痛的观察与评估：包括时间、部位、性质、强度。妥善固定引流管，防止其移动所致的牵拉痛。翻身、深呼吸或咳嗽时，应用手按压伤口部位。指导病人利用非药物措施止痛。医护人员进行使疼痛加重的操作时应适当使用止痛剂。药物止痛。术后发热的护理发热原因分析：外科手术热（术后3天内，一般不超过38.5）、感染等因素。针对发热原因采取有效的治疗措施。降温的护理：物理降温、药物降温。充足的液体摄入。及时更换潮湿

23、的衣裤、床单等。术后恶心、呕吐的护理观察恶心、呕吐的时间、色、质、量，并做好记录。采取合适的体位，头偏向一侧，防止发生吸入性肺炎或窒息。遵医嘱给予镇静、镇吐药物。术后腹胀的护理分析腹胀的原因：胃肠道功能受抑制、肠麻痹、机械性肠梗阻。持续胃肠减压、肛管排气、高渗溶液低压性灌肠。鼓励病人早期活动。乳糖不耐受者，不宜进食含乳糖的乳制品。非肠道手术者可使用促进肠蠕动的药物。机械性肠梗阻者，严密观察下非手术治疗，如不缓解，应在完善的术前准备后再次手术。术后尿潴留的护理心理护理。为病人提供适合的排尿环境。无禁忌时可协助病人坐位或站立排尿。帮助病人建立排尿反射：听流水声、下腹部热敷、按摩等方法。遵医嘱给予药

24、物协助或促进排尿。无菌导尿术。 手术后并发症的预防及护理术后常见的并发症术后出血切口感染切口裂开肺不张尿路感染深静脉血栓形成术后出血的预防与护理出血的观察：敷料被血液渗透的程度、引流量、症状、生命体征、CVP、尿量等。预防：手术时严格止血；术中渗血多者必要时给予止血药物；凝血功能异常者可于围手术期输注新鲜全血、凝血因子或凝血酶原复合物。处理：迅速建立静脉通路，完善术前准备，再次手术止血。切口感染的预防与护理预防：术前完善皮肤和肠道准备；注意手术操作技术的精细，严格止血，避免切口渗血、血肿；改善病人营养状况，增强抗感染能力；保持切口敷料清洁、干燥、无污染；正确合理应用抗菌素；医护人员接触病人前、后严格执行洗手制度，更换敷料时严格无菌技术，防止医源性感染。处理：早期感染时可通过勤换敷料、局部理疗、有效应用抗菌素等方法；形成脓肿者应切开引流，争取二期愈合。切口裂开的预防与护理预防：手术前加强营养支持；手术时用减张缝线，术后延缓拆线时间；缝合切口时应在良好的麻醉和腹壁松弛的条件下进行，避免强行缝合造成组织撕裂；切口外适当用腹带或胸带包扎，咳