放射学术会专家课件：直肠癌的精准MRI诊断

1、1直肠癌的精准MRI诊断1直肠癌的精准MRI诊断21精细解剖l432TNM分期淋巴结结构式报告21精细解剖l432TNM分期淋巴结结构式报告精细解剖第一部分3精细解剖第一部分3高分辨MR精细解剖4直肠癌预后相关影响因素肿瘤位置TNM分期CRM状态癌结节腹膜侵犯壁外血管侵犯（EMVI）肿瘤分化程度、直肠手术切除的质量、脉管癌栓等MR评价（高分辨）高分辨MR精细解剖4直肠癌预后相关影响因素肿瘤位置肿瘤分化程MR扫描规范5序列Sag T2WIFRFSECor T2WIFRFSEDWI（b值1000）Ax T2WIFRFSEObliqueAx T2WIFRFSEAx T1WIFSE-XLLAVA-FL

2、EX评价指标肿瘤位置PR ARJARJ评价小肿瘤PR MRF NT分期 MRF 脂肪出血骨评价小肿瘤 骨TR350035002800350050005004TE110110min1021109.1minFOV27253418182225ETL23242524矩阵288288288288288288288288288288288288288288层厚4/0.44/0.44/1.03/0.33/0.33/0.34/0PR:腹膜反折；ARJ：肛直肠环；N：淋巴结；MRF：直肠系膜筋膜MR扫描规范5序列Sag T2WICor T2WIDWIAx6腹膜反折肛直肠环肠周筋膜及其间隙直肠系膜筋膜（MRF）骶

3、前筋膜直肠骶骨筋膜Denonvilliers筋膜高分辨MR精细解剖直肠上1/3前面和两侧有腹膜直肠中1/3前面有腹膜返折直肠下1/3无腹膜6腹膜反折直肠系膜筋膜（MRF）高分辨MR精细解剖直肠上1/7腹膜返折7腹膜返折889肛直肠环肛门外括约肌浅、深部，耻骨直肠肌，肛门内括约肌以及直肠壁纵行肌层的下部等环绕肛管与直肠交界处，共同构成一个环肌9肛直肠环肛门外括约肌浅、深部，耻骨直肠肌，肛门内括约肌以及10骶前筋膜（黄线）MRF（蓝线）直肠骶骨筋膜（红线）Denonvilliers筋膜（白线）直肠后间隙（黄线和蓝线之间）10骶前筋膜（黄线）MRF（蓝线）直肠骶骨筋膜（红线）Den11直肠系膜筋膜（

4、MRF）T2WI表现为低信号线样结构（虚线）直肠系膜（MR）MRF所包绕的直肠周围脂肪，内含血管、淋巴结及神经11直肠系膜筋膜（MRF）直肠系膜（MR）高分辨MR精细解剖12肿瘤位置TNM分期（T3亚分期）CRM状态癌结节腹膜侵犯壁外血管侵犯（EMVI）肿瘤分化程度、直肠手术切除的质量、脉管癌栓等MR评价不足40%的MR报告包含上述所有关键信息高分辨MR精细解剖12肿瘤位置肿瘤分化程度、直肠手术切除的质13原发肿瘤（T）NCCN 2010年Tis 局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 侵犯黏膜下层T2 侵犯固有肌层T3 穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 穿透腹膜脏层T

5、4b 直接侵犯或粘连于其他器官或结构13原发肿瘤（T）NCCN 2010年14T1 直肠内突起的隆起或者溃疡型病灶，其边缘常呈现分叶状，T2加权呈现低至中等不均匀混杂信号。 T1期肿瘤可见病灶下方低信号的肌层和其外高信号的脂肪层，层次结构清楚，或可见隆起的肿瘤位于高信号的黏膜、黏膜下层和低信号的肌层之间，其肌层无增厚，层次清楚。14T1 直肠内突起的隆起或者溃疡型病灶，其边缘常呈现15 肿瘤侵犯黏膜下层 15 肿瘤侵犯黏膜下层 16T2期T2 期肿瘤可见肿瘤已侵及肌层，肿瘤下方低信号的肌层不规则增厚，信号不均匀，但其外脂肪层结构仍清晰。16T2期T2 期肿瘤可见肿瘤已侵及肌层，肿瘤下方低信号的

6、肌17T2期17T2期18T2期18T2期19T3期穿透固有肌层到达浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织19T3期穿透固有肌层到达浆膜下层20T3期T3期 病灶达浆膜下层20T3期T3期 病灶达浆膜下层21T3期21T3期22T3期22T3期23T4期T4a 穿透腹膜脏层T4b 直接侵犯或粘连于其他器官或结构23T4期T4a 穿透腹膜脏层24T4期T4a 肿瘤穿透腹膜脏层24T4期T4a 肿瘤穿透腹膜脏层25T4期T4b 肿瘤直接侵犯粘连于其他器官或结构25T4期T4b 肿瘤直接侵犯粘连于其他器官或结构26T4a期26T4a期27T4b期27T4b期28T4b期28T4b期29MRI肿瘤分期

7、准确度T分期的准确度为83.9%T1、T2为75%，不敏感。直肠腔内线圈MRI可显示肠壁的分层，并使T1-T2分期的准确度提高到92%T3为88%T4为100%存在问题：T2、T3期肿瘤鉴别29MRI肿瘤分期准确度T分期的准确度为83.9%30MRI淋巴结解剖正常淋巴结 正常淋巴结含有脂肪成分，类似肾形外形轮廓，淋巴门处可有小血管齿状线以上：向上 肠系膜下血管根部LN向两侧 直肠下血管LN 髂内LN向下 坐骨直肠间隙 髂内LN齿状线以下：向外 腹股沟LN 髂外LN坐骨直肠间隙 髂内LN30MRI淋巴结解剖正常淋巴结 齿状线以上：31MRI直肠癌淋巴结诊断直肠的区域淋巴结直肠旁、乙状结肠系膜内、

8、肠系膜下动脉、骶骨外侧、髂骨内侧、骶骨岬、直肠上动脉、直肠中脉动、直肠下动脉髂内淋巴结31MRI直肠癌淋巴结诊断直肠的区域淋巴结髂内淋巴结32盆腔淋巴结解剖髂总淋巴结位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间依解剖关系分成三区：外侧组淋巴结：髂总血管外侧；内侧组淋巴结：髂总血管内侧；中侧组淋巴结：外侧是腰大肌，前内侧是髂总血管32盆腔淋巴结解剖髂总淋巴结33淋巴结33淋巴结34区域淋巴结分期（N）N:区域淋巴结NX 区域淋巴结转移无法确定N0 无区域淋巴结转移N1 1-3个区域淋巴结转移 N1a 1个区域淋巴结转移 N1b 2-3个区域淋巴结转移 N1c 肿瘤种植，如卫星结界。位于浆膜下层，

9、或者在无腹膜覆盖的结肠或直肠周围组织，但无区域淋巴结转移N2 4个或更多区域淋巴结转移 N2a 4-6 个区域淋巴结转移 N2b 7个或更多的区域淋巴结转移34区域淋巴结分期（N）N:区域淋巴结35MRI直肠癌淋巴结诊断(正常)35MRI直肠癌淋巴结诊断(正常)36MRI直肠癌淋巴结诊断（转移）36MRI直肠癌淋巴结诊断（转移）37MRI直肠癌淋巴结诊断37MRI直肠癌淋巴结诊断38淋巴结诊断 淋巴结边缘不规则或内部为混杂信号则应怀疑转移的可能，其敏感性为85%，特异性为97%。 淋巴结出现边缘模糊或呈阵芒状，以及淋巴结内部信号不均匀强烈提示转移，均有较高特异性。 应用淋巴结大小结合淋巴结形态

10、和内部信号改变判定淋巴结转移的特异性明显提高。38淋巴结诊断 淋巴结边缘不规则或内部为混杂信号则应怀39MRI直肠癌淋巴结诊断随着淋巴结的增大转移的几率增加如果淋巴结的边缘不规则（边缘模糊或呈针芒状）或内部为混杂信号则应怀疑转移的可能用淋巴结的大小结合形态和内部信号改变来判定淋巴结转移的特异性明显增高了解并结合淋巴引流路径有利于淋巴结诊断39MRI直肠癌淋巴结诊断随着淋巴结的增大转移的几率增加40MRI直肠癌淋巴结诊断淋巴结分期诊断髂内淋巴结情况应单独提出腹股沟淋巴结转移为MN1c的引入，取消了癌结节与转移淋巴结的区分，分期从重原则40MRI直肠癌淋巴结诊断淋巴结分期诊断MR结构式报告41MR

11、报告：准确、清晰、完善协助临床制定治疗方案、确定手术方式、明确手术平面MR结构式报告41MR报告：准确、清晰、完善结构式报告42Longitudinal:Location and distance肿瘤下缘与肛直肠环距离：_cm5cmSag T2WICor T2WI5-10cm10cm与肛直肠环的关系与腹膜反折关系侵及未侵及未及平或跨越Stage1/2/3/4侵及T4a未侵及（T3）结构式报告42Longitudinal:Location a43Stage1：肿瘤局限于肠壁，肌层尚完整Stage2: 肿瘤完全取代肠壁肌层，尚未侵出肌层Stage3：肿瘤侵至内括约肌平面，与肛提肌间距离大于 1mm

12、 Stage4：肿瘤侵犯外括约肌，与肛提肌距离小于 1mm，伴或不伴有邻近器官侵犯43Stage1：肿瘤局限于肠壁，肌层尚完整结构式报告44Longitudinal:Location and distance肿瘤下缘与肛直肠环距离：_cm5cmSag T2WICor T2WI5-10cm10cm与肛直肠的关系与腹膜反折关系侵及未侵及未及平或跨越Stage1/2/3/4侵及T4a未侵及（T3）结构式报告44Longitudinal:Location a45Axial：Location and distanceT：Location：环周或半周/是否累及前壁Distance（depth）：T1/2/

13、3（abcd）/4与MRF距离Oblique Axial T2WI45Axial：Location and distanceD46T3a：肿瘤在直肠系膜内浸润深度小于1mmT3b：肿瘤在直肠系膜内浸润深度1-5mmT3c：肿瘤在直肠系膜内浸润深度5-15mmT3d：肿瘤在直肠系膜内浸润深度大于15mm46T3a：肿瘤在直肠系膜内浸润深度小于1mm47Axial：Location and distanceN:Location： MRF内（直肠上动脉走行区/肠周） MRF外（髂内：前组髂内/骶骨外侧/骶前）Distance：与MRF距离Axial T2WI47Axial：Location and

14、distanceD48Axial：Location and distanceEMVI：Location：5cm/5-10cm/10cm Distance（depth）：与MRF距离Axial T2WISag T2WIDCE-MR48Axial：Location and distanceD49MRI-EMVI评分系统0分：肿瘤侵犯肌层的形态不呈结节形，而且肿瘤侵犯区域无血管相邻1分：最小的壁外侵犯呈串珠或结节状，但是附近没有血管结构2分：壁外血管附近有串状肿瘤，但是血管管径正常，血管内没有明确肿瘤信号3分：管腔内可见中等信号强度，血管轮廓和管径轻度扩张4分：管腔轮廓不规整或者肿瘤呈结节状侵犯血管

15、49MRI-EMVI评分系统50Axial：Location and distanceMRF：Distance：肿瘤/淋巴结/EMVI与MRF的最短距离_mm MRF(+)：肿瘤/淋巴结/EMVI与MRF的最短距离小于1mmOblique axialAxial T2WILocation：若为（+），报告其位置50Axial：Location and distanceM51MR结构式报告纵向评价：肿瘤位置、与肛直肠环的距离横向评价：肿瘤位置、距离（T分期及与MRF距离） 淋巴结位置（系膜内外）与MRF距离 EMVI评分、位置、与MRF距离51MR结构式报告纵向评价：肿瘤位置、与肛直肠环的距离横向评52 直肠下段肠壁近环周增厚，累及长度约7cm，肿瘤下缘低于肛直肠环，侵及肛门内括约肌、未突破。上缘未及腹膜反折。 浸润最深处达肌层外7mm（T3c）。 直肠上动脉走行区、直肠系膜筋膜内及左侧髂内组可见4枚可疑淋巴结（N2a）。 直肠下端右侧壁邻近可见增粗、充盈缺损血管影（EMVI 4分）。 肿瘤、淋巴结、EMVI与MRF距离均大于1mm（MRF阴性）。MR所见MR诊断