急诊医学课件：发热-课件

1、发 热 Fever发 热 Fever概 述 Overview概 述 Overview发热 概述 内容 一、正常体温与生理变异 二、发热定义 三、发热病理生理机制 发热 概述 内容 一、正常体温与正常人体体温范围 腋窝温度 口腔温度 直肠内温度 比口腔温度略低0.20.4 36.3 37.2 比口腔温度稍高0.30.5 直肠体温最准确 正常人体体温范围 腋窝温度 口腔温度 直肠内温度 比口正常人体温生理变异24小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期 略升高波动范围1 正常人体温生理变异24小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后发热定义 Definition 发 热 是机体在内

2、、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度37.3、直肠温度37.6 发热定义 病理生理机制机体产热散热 发 热 外源性致热源（exogenous pyrogen ） 内源性致热源（endogenous pyrogen） 1、各种微生物病原菌及其产物：如细菌、病毒等；2、炎性渗出物及无菌性坏死组织；3、抗原抗体复合物；4、某些类固醇物质；5、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。白介素（IL-1）肿瘤坏死因子（TNF）干扰素非致热源体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症引起产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢引起散热减少的疾病：如广泛皮肤

3、病、心力衰竭病理生理机制机体 发 热 外源性致热源内源性致热源1临床表现 Clinical Manifestation临床表现 Clinical Manifestation发热 临床表现 主要教学内容 一、热度 二、热程 三、热型 四、发热时相及特点发热 临床表现 主要教学内容 一、热度 发热 临床表现与分型低 热 37.438 中等度热38.139 超高热41以上 高 热39.141 按发热的程度：发热 临床表现与分型低 热 中等度热超高热高 热按发热的程度长期发热 指体温升高持续23周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热（fever of undetermined origin,

4、FUO）急性发热 病程在2周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等.发热 临床表现与分型按发热的病程：长期 指体温升高持续23周以上，包括病因明确的发热 临床表现与分型按体温升降速度：发热 临床表现与分型按体温升降速度：发热 临床表现与分型按体温升降速度：骤升骤退型缓升渐退型如疟疾、脓毒血症等如伤寒、结缔组织病等发热 临床表现与分型按体温升降速度：骤升骤退型缓升渐退型如疟稽留热 弛张热 波状热 回归热 体温持续于3940，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l 体温在24小时内波动达2或更多，且均在正常水平以上体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微

5、热状态，不久又再发，呈波浪式起伏高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替不规则热 发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热发热 临床表现与分型按发热的热型：稽留热 弛张热 波状热 回归热 体温持续于3940，达发热 概述 热型 稽留热稽留热体温持续于3940，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l 常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒发热 概述 热型 稽留热稽留发热 概述 热型 弛张热弛张热体温在24小时内波动达2或更多，且均在正常水平以上常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症发热 概述 热型 弛张热弛张发热 概述 热型 波状热波状热体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热

6、状态，不久又再发，呈波浪式起伏 常见于布氏杆菌病、颅脑外伤、甲亢、广泛皮肤病等发热 概述 热型 波状热波状发热 概述 热型 回归热回归热高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替常见于回归热、霍奇金病发热 概述 热型 回归热回归发热 概述 热型 不规则热不规则热发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎发热 概述 热型 不规则热不规则热发病 因Etiology 病 因Etiology 发热 病因 感 染 性 发 热 非感染性 发热 发热 病因急、慢性传染病全身感染局灶性感染占发热病人最大多数感染性疾病发热 发热 病因 急性感染性发热 突然起病，伴有或

7、不伴有寒战全身不适感，肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛呼吸道症状、尿路刺激症状、恶心、呕吐及（或）腹泻脑膜刺激症状淋巴结及（或）脾的急性肿大血象白细胞计数高于12.0109/L或低于5.0109/L发热 病因 急性感染性发热 病因 细菌急性局灶性细菌性感染大叶性肺炎社区获得性肺炎急性胆道感染急性肾盂肾炎急性细菌性痢疾败血症结核病、伤寒、丹毒、细菌性脑膜炎、胸膜炎、心包炎、炭疽、土垃菌病急性感染性发热 原因发热 病因 细菌急性局发热 病因 病毒 流行性感冒其他病毒性上呼吸道感染急性病毒性肝炎传染性单核细胞增多症流行性乙型脑炎脊髓灰质炎流行性出血热SARS、人禽流感急性感染性发热 原因发热 病因 病

8、毒 流行发热 病因 急性感染性发热 原因支原体、立克次体肺炎支原体肺炎鹦鹉热斑疹伤寒恙虫病发热 病因 急性感染性发热 病因 真菌急性感染性发热 原因其他螺旋体感染寄生虫感染（原虫、蠕虫感染）隐球菌病念珠菌病曲菌病发热 病因 真菌急性感发热 病因 （1）无菌性坏死物质的吸收（吸收热）机械性、物理性或化学性损害血管栓塞或血栓形成引起的内脏梗死或 肢体坏死组织坏死或细胞破坏急性非感染性发热 原因发热 病因 （1）无菌发热 病因 （2） 抗原抗体反应结缔组织病血清病药物热急性非感染性发热 原因发热 病因 （2） 抗发热 病因 （3）肿瘤性疾病急性血液病恶性淋巴瘤恶性组织细胞病急性非感染性发热 原因发热

9、 病因 （3）肿瘤发热 病因 （4）内分泌与代谢紊乱甲亢危象重度脱水痛风发作垂体危象急性非感染性发热 原因发热 病因 （4）内分发热 病因 （5）皮肤散热减少广泛性皮肤病鱼鳞病慢性心力衰竭一般为低热急性非感染性发热 原因发热 病因 （5）皮肤发热 病因 （6）体温调节中枢功能失调（中枢性发热）物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血、颅骨骨折；急性非感染性发热 原因发热 病因 （6）体温发热 病因 （7）自主神经功能紊乱（功能性低热）原发性低热感染后低热夏季低热（多见于婴儿）生理性低热急性非感染性发热 原因发热 病因 （7）自主 诊断要点Diagnosis 诊断要点Diagn

10、osis发热 诊断 病史病 程 起 病 伴随症状其 他 热 型 用药史病 史发热 诊断 病史病 程 起 发热 诊断 病史病史个人史、流行病学史及家族史详尽的职业史：接触动物、毒物、潜在的感染因素、可能的抗原物质等特殊的习惯和饮食嗜好：食生食、未经加热消毒的牛奶、家庭宠物、性倾向药物过敏史或过敏症其它：有无吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史发热 诊断 病史病史个人史、流发热 诊断 伴随症状 皮疹 伴随症状 淋巴结肿大 结膜充血 寒战 发热 诊断 伴随症发热 诊断 伴随症状 关节肿痛 伴随症状 神志改变 肝脾肿大 出血 发热 诊断 伴随症发热 诊断 伴随症状伴随症状寒战由于致热源急剧作用于机体所

11、引起的某些细菌感染：败血症、感染性心内膜炎、丹毒、急性肾盂肾炎、疟疾结核病、伤寒、病毒感染（罕见）发热 诊断 伴随症状伴随症状寒战发热 诊断 伴随症状伴随症状皮疹发疹性传染病变态反应血液病结缔组织病不同的发疹性传染病有不同的发疹特点对鉴别诊断很有帮助发热 诊断 伴随症状伴随症状皮疹发热 诊断 伴随症状伴随症状淋巴结肿大局限性淋巴结肿大常提示局部急性炎症病变全身性淋巴结肿大是泛发性淋巴组织病变或全身性疾病的病征发热 诊断 伴随症状伴随症状淋巴结肿大发热 诊断 伴随症状伴随症状肝脾肿大造血器官急慢性传染病结缔组织病急性溶血发热 诊断 伴随症状伴随症状肝脾肿大发热 诊断 伴随症状伴随症状神志改变中枢

12、神经系统病变（感染性、非感染性）某些全身性疾病中毒明确发热与神志改变的先后对鉴别诊断很有帮助发热 诊断 伴随症状伴随症状神志改变发热 诊断 体格检查1体温心率呼吸频率2头颈部3胸部肺部及心脏听诊4皮疹、关节红肿热痛及软组织感染发热 诊断 体格检发热 诊断 体格检查心率甲状腺功能亢进心力衰竭病毒性心肌炎伤寒药物热甲状腺功能减退中枢神经系统感染体温升高1 ，心率相应增加12-15次/分发热 诊断 体格检发热 诊断 体格检查呼吸呼吸系统感染代谢性酸中毒发热 诊断 体格检发热 诊断 体格检查头颈部检查 重点淋巴结肿块甲状腺颈项强直发热 诊断 体格检发热 诊断 体格检查心肺腹检查 重点心肺听诊腹部压痛、

13、反跳痛、肌卫肝脾肿大肝区叩击痛移动性浊音发热 诊断 体格检发热 诊断 体格检查皮肤四肢检查 重点皮疹瘀斑关节肌肉肿痛压疮（老年人或长期卧床）发热 诊断 体格检发热 诊断 辅助检查1一般来说，发热患者尤其是老年人最重要的检查是血、尿常规和胸片 2其他反映患者感染和炎症程度的指标，临床应用中应该联合其他项目综合考虑 3发热患者腹部X线平片不做常规检查 发热 诊断 辅助检发热 诊断 辅助检查1、全血计数、分类计数白细胞白细胞增多：在化脓性细菌感染时显著，极度升高见于白血病与类白血病反应白细胞降低：大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病等）、某些原虫感染（疟疾）实验室检查发热 诊断 辅助

14、检发热 诊断 辅助检查1、全血计数、分类计数中性粒细胞核左移与中毒性变化核左移白细胞总数减少：骨髓功能受抑制，并有杆状核中性粒细胞增多的左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多：并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑等。实验室检查发热 诊断 辅助检发热 诊断 辅助检查1、全血计数、分类计数中性粒细胞核左移与中毒性变化中毒性变化中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤实验室检查发热 诊断 辅助检发热 诊断 辅助检查1、全血计数、分类计数嗜酸粒细胞计数：显著升高：急性寄生虫感染、过敏性肺炎轻度升高：猩红热

15、、霍奇金病、结节性多动脉炎、药热消失是诊断伤寒的有力诊断支持点单核细胞增多：伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤实验室检查发热 诊断 辅助检发热 诊断 辅助检查1、全血计数、分类计数淋巴细胞计数绝对性增多：传染性单核细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病相对性增多：某些病毒性感染（如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎）、伤寒、副伤寒、恶性网状细胞病实验室检查发热 诊断 辅助检发热 诊断 辅助检查2、尿液分析3、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血、吞噬细胞4、生化检查5、微生物学及药敏检查：血、异常体液、尿液培养6、病原体检查7、血清抗体检查8、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培养实验室

16、检查发热 诊断 辅助检发热 诊断 辅助检查9、血沉增快：常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏以及贫血等急性感染开始时，一般血沉不加速，30小时后开始加速血沉增快主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少实验室检查发热 诊断 辅助检发热 诊断 辅助检查9、炎症标志物检查降钙素原（PCT）正常值健康人0.05ng/ml老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人 0.05ng/ml，最高可达0.1ng/ml；但一般不超过0.3ng/ml实验室检查发热 诊断 辅助检发热 诊断 辅助检查实验室检查 降钙素原（PCT）降钙素原（PCT） 急诊临床应用的专家共识2012发热 诊断 辅助检发

17、热 诊断 辅助检查实验室检查 降钙素原（PCT）降钙素原（PCT） 急诊临床应用的专家共识2012发热 诊断 辅助检发热 诊断 辅助检查实验室检查 降钙素原（PCT）降钙素原（PCT） 急诊临床应用的专家共识2012（）对于入院时已经服用抗生素的患者，PCT0.25ng/ml，建议停用已经使用的抗生素（）如果与基线值比较， PCT质量浓度下降80以上，建议停用抗生素；下降90，强烈建议停用抗生素发热 诊断 辅助检发热 诊断 辅助检查9、炎症标志物检查C-反应蛋白（CRP）白介素（IL-1、 IL-6、 IL-8、 IL-10、 IL-12）肿瘤坏死因子（TNF-)-干扰素（IFN- )实验室检

18、查发热 诊断 辅助检发热 诊断 辅助检查全胸片腹部平片胸腹部CT影像学检查发热 诊断 辅助检发热 诊断 小结重复原则：在诊疗过程中不断完善病史采集有的放矢：根据患者的具体情况，有目的地采集病史、查体，寻找定位线索，有目的地进行相关检查原则：发热 诊断 小结重 急诊处理Emergency Treatment 急诊处理Emergency Treatme发热 急诊处理Emergency Treatment 急诊处理 病因治疗 控制体温 其他对症 治疗 发热 发热 急诊处理Emergency Treatment 高热伴休克或心功能不全 紧急降温 适应症 高温中暑 体温超过40 高热并惊厥 或谵妄 发热

19、 发热 急诊处理Emergency Treatment 物理降温 控制体温 药物降温 发热 发热 急诊处理Emergency Treatment1可用冰袋或 冷毛巾2温水毛巾（32-34 ）或酒精擦拭（30-50%）3冰水灌肠或胃内灌注冷生理盐水4及时进入空调房间物理降温措施发热 发热 急诊处理Emergency Treatment1复方氨基比林2扑热息痛3糖皮质激素4其他：吲哚美辛栓药物降温发热 发热 急诊处理Emergency Treatment1卧床休息2补充水分/营养支持3纠正水电解质失衡4酌情使用镇静剂（地西泮、苯巴比妥等）其他措施发热 发热 急诊处理流程Emergency Trea

20、tment发热 急诊处理流急诊处理流程 局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗2全身感染急诊留观3严重感染住院治疗4急诊处理流程 局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗2全身感发热 诊治误区 低热不求医 乱用退烧药或抗生素 贻误原发病发热 本节重点 发热的病因 急诊需紧急降温处理的适应症及降温措施 本节重点 发热的病因 病例分析病例一 病例分析病例一发热 病例分析男性64岁南京人入院日期：2013.01一般资料发热 病例分析主诉：咳嗽、咳痰十天，发热四天，气喘三天患者十天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰量多，具体性状不详，在家中口服药物（具体不详），症状无改善 病史资料病例分析主诉：咳嗽、咳痰

21、十天，发热四天，气喘三天病史资料病例分析主诉：咳嗽、咳痰十天，发热四天，气喘三天四天前出现发热，热峰40.9 ，伴畏寒、寒战，至南京市消防医院就诊，予“拜复乐”抗感染治疗，患者症状无明显改善，近三天出现明显气喘否认胸痛、咯血，否认咳粉红色泡沫痰既往高血压病 病史资料病例分析主诉：咳嗽、咳痰十天，发热四天，气喘三天病史资料病例分析T 38.5， BP 122/86mmHg，HR113次/分，RR40次/分，SpO2 85%神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，呼吸促，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音心律齐，未闻及病理性杂音。体格检查病例分析T 38.5， BP 122/86mmH

22、g，HR病例分析腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性双下肢无水肿 体格检查病例分析腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性体病例分析血常规:白细胞计数:26.6109/L，中性粒细胞百分率:95.4%。C反应蛋白:314.6mg/L辅助检查病例分析血常规:白细胞计数:26.6109/L，中性粒细病例分析肝功能：谷丙转氨酶:189.4U/L 谷草转氨酶:622.8U/L 总胆红素:117.8umol/L 直接胆红素:94.2umol/L，肾功能：尿素氮:32.0mmol/L， 肌酐:878umol/L辅助检查病例分析肝功能：谷丙转氨酶:189.4U/L辅助检查病例分析心肌

23、酶: 谷草转氨酶:675U/L 乳酸脱氢酶:5000U/L 肌酸激酶:1776U/L 肌酸激酶MB同工酶:70U/L 降钙素原:14.08ng/ml辅助检查病例分析心肌酶: 谷草转氨酶:675U/L辅助检查病例分析血气分析：pH 7.437, pCO2 23.3mmHg, pO2 69.6mmHg BE -5.9mmol/L， Lac 2.0mmol/L （无创呼吸机辅助呼吸，FiO260%）辅助检查病例分析血气分析：pH 7.437, 辅助检查病例分析辅助检查胸部CT病例分析辅助检查胸部CT病例分析重症肺炎急性呼吸窘迫综合征急性肾损伤（RIFLE分级 F级）高血压病入院诊断病例分析重症肺炎入

24、院诊断病例分析控制体温抗病毒【磷酸奥司他韦（达菲）】抗感染（特治星）气管插管、机械通气CRRT治疗措施病例分析控制体温治疗措施病例分析咽拭子病毒核酸检测：甲流H7N9确诊：重症肺炎2天后病例分析咽拭子病毒核酸检测：甲流H7N92天后 病例分析病例二 病例分析病例二发热 病例分析女性27岁南京人入院日期：2013.11一般资料发热 病例分析主诉：发热4天，头痛2天患者4天前受凉后出现发热，体温最高39.0，呈稽留热型； 病史资料病例分析主诉：发热4天，头痛2天病史资料病例分析主诉：发热4天，头痛2天2天前出现头痛，头部活动时为著，前额部及枕部明显，尚可忍受，未重视。病史资料病例分析主诉：发热4天，头痛2天病史资料病例分析主诉：发热4天，头痛2天后患者觉头痛较前加重，为整个头部隐痛，程度渐剧烈，自诉难以忍受，伴恶心，未吐，四肢乏力 病史资料病例分析