子宫颈癌的手术治疗课件

1、子宫颈癌的手术治疗子宫颈癌的手术治疗子宫颈癌的治疗方法选择手术治疗和放射治疗为主 化疗为辅子宫颈癌的治疗方法选择手术治疗和放射治疗为主 化疗为辅选择根据临床期别0期Ia期 手术治疗有手术禁忌症者 放射治疗IIIa放疗综合治疗选择根据临床期别0期Ia期 手术治疗IbIIa期手术？放疗？效果相同，综合考虑病人年龄生育要求全身状况组织学类型医院的设备条件等IIb期手术？放疗？个体化IbIIa期手术？放疗？宫颈癌的分期临床分期2009宫颈癌的分期临床分期2009IIA24cmIIA14cmD 3mm W7mmD 5mmW7mmIIA24cmIIA14cmD 3mm W7mmD子宫颈癌的手术治疗课件手术

2、治疗优点保留功能：阴道卵巢45岁尤其重要准确了解病变情况，确定术后放疗部位， 预测预后。术后复发仍可放射治疗成功。避免正常组织受照射，特别远期直肠和膀 胱放射反应。手术治疗优点保留功能：阴道卵巢45岁尤其重要手术治疗缺点手术范围大，手术并发症高损伤 出血 感染 淋巴囊肿 淋巴水肿 有一定死亡率肥胖 高龄 有严重合并症者不能耐受手术继发功能障碍膀胱尿潴留 尿失禁 排便异常手术技术要求高术后发现转移者仍需放射治疗术后放疗更易发生泌尿道瘘孔。手术治疗缺点手术范围大，手术并发症高放射治疗IIb期及IIb期以上患者，手术难以完全切 除病灶，而且盆腔淋巴结转移率高，原则 上行疗效放射治疗IIb期及IIb期

3、以上患者，手术难以完全切 除病灶，子宫颈癌的化疗年轻患者直接手术困难者局部肿瘤4cm 或桶状宫颈不良预后因素淋巴转移 淋巴管癌栓宫旁转移切缘不净腺癌腺鳞癌透明细胞癌 小细胞癌中晚期患者或复发转移癌的综合治疗子宫颈癌的化疗年轻患者直接手术困难者切缘不净腺癌腺鳞癌透宫颈癌手术治疗的 手术范围选择宫颈癌手术治疗的 手术范围选择不同期别的手术范围不同期别的手术范围微小浸润癌IA1期治疗微小浸润癌IA1期治疗有生育要求LVSI（-）冷刀锥切切缘（+） 再次锥切或宫颈广泛LVSI（+） 冷刀锥切或宫颈广泛+盆腔淋巴无生育要求筋膜外(单纯)全子宫切除术如果同时存在VAIN，切除相应的阴道段 锥切术后切缘（-

4、）不宜手术者 随访如淋巴管、脉管受侵犯行II型（次广泛）子宫切除+盆腔淋巴结切除IA1期治疗有生育要求IA1期治疗微小浸润癌IA2期治疗微小浸润癌IA2期治疗IA2期治疗有生育要求锥切或根治性宫颈切除术 +盆腔淋巴无生育要求II型子宫切除 盆腔淋巴切除IA2期治疗有生育要求IB1/ IIA1期IB1/ IIA1期IB1/ IIA1 ：手术治疗有生育要求Ib12cm根治性宫颈切除途径无生育要求 子宫切除淋巴结盆腔II型或III型（F） III型(N C)淋巴结盆腔(F) 腹主取样（N C）放疗盆腔外照射加腔内近距离放疗IB1/ IIA1 ：手术治疗根治性宫颈切除途径无生育要求IB2/ IIA2期

5、IB2/ IIA2期放化疗子宫切除III型淋巴结盆腔腹主取样新辅助化疗+手术同步放化疗+辅助性子宫切除IB2/ IIA2期放化疗IB2/ IIA2期子宫颈癌的手术治疗课件手术方式经典Wertheim1898年 经腹广泛性子宫切除及盆腔淋巴结切除术手术方式经典Wertheim1898年 经腹广泛性子宫切其他手术方式经阴道广泛子宫切除经腹腔镜盆腔淋巴 结清扫经腹腔镜广泛子宫切除盆腔淋巴结清扫经腹或经阴道宫颈广泛切除盆腔淋巴结 清扫其他手术方式经阴道广泛子宫切除经腹腔镜盆腔淋巴 结清扫广泛性子宫切除及 盆腔淋巴结切除术广泛性子宫切除及 盆腔淋巴结切除术要点盆腔淋巴结必须彻底而细致地清除，包括髂总、髂

6、外、髂内、腹股沟深、闭孔 淋巴结，必要时清除骶前淋巴结。广泛性全子宫切除 必须打开输尿管隧 道，充分游离输尿管，充分推开膀胱，必 须分离直肠前窝、直肠侧窝、膀胱侧窝， 子宫动脉在其起始部切断，分离切断子宫 各韧带、宫盆组织及阴道至少3cm。要点盆腔淋巴结必须彻底而细致地清除，包括髂总、髂外、髂内、腹术前准备术前准备思想准备病人家属医生详细询问病史及检查手术前合并症的处理思想准备病人家属医生详细询问病史及检查手术前合并症的处理手术步骤手术步骤切口切口探查暴露探查暴露切断圆韧带切断圆韧带打开阔韧带前叶打开阔韧带前叶打开骨盆漏斗韧带腹膜打开骨盆漏斗韧带腹膜处理骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带和输卵管处理骨

7、盆漏斗韧带或卵巢固有韧带和输卵管暴露髂血管及周围淋巴结暴露髂血管及周围淋巴结盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除盆腔淋巴切除术的范围盆腔淋巴切除术的范围上界（髂总）髂交叉上3cm右侧上界（髂总）髂交叉上3cm右侧上界：髂总淋巴结 位于髂总静脉表面上界：髂总淋巴结 位于髂总静脉表面下界（腹股沟深）旋髂深静脉下界（腹股沟深）旋髂深静脉外界腰肌表面外界腰肌表面内界输尿管外侧内界输尿管外侧底闭孔神经表面底闭孔神经表面盆腔淋巴结切除视频盆腔淋巴结切除视频广泛子宫切除（续）广泛子宫切除（续）分离切断子宫动脉分离切断子宫动脉部分游离输尿管：从子宫动脉横跨输尿 管以上23cm处开始部分游离输尿管：从子宫动脉横跨输尿

8、管以上23cm处开始剪开阔韧带后叶剪开阔韧带后叶打开子宫直肠腹膜反折打开子宫直肠腹膜反折分离直肠前窝分离直肠前窝分离直肠侧窝分离直肠侧窝切断缝扎子宫骶骨韧带（1）切断缝扎子宫骶骨韧带（1）切断缝扎子宫骶骨韧带（2）切断缝扎子宫骶骨韧带（2）剪开膀胱子宫反折腹膜推开膀胱剪开膀胱子宫反折腹膜推开膀胱分离膀胱侧窝分离膀胱侧窝切断主韧带切断主韧带继续分离下推膀胱继续分离下推膀胱打开输尿管隧道：膀胱宫颈韧带前叶打开输尿管隧道：膀胱宫颈韧带前叶打开输尿管隧道：膀胱宫颈韧带后叶打开输尿管隧道：膀胱宫颈韧带后叶继续分离下推膀胱继续分离下推膀胱子宫颈癌的手术治疗课件钳夹阴道旁组织、阴道，切下子宫钳夹阴道旁组织、

9、阴道，切下子宫子宫颈癌的手术治疗课件缝合阴道壁缝合阴道壁检查剥离面及各断蒂有无出血，检查输尿管、膀 胱、直肠有无损伤，输尿管有无迂曲，走行有无 异常放置引流管清点纱布、器械，常规缝合腹壁手术结束检查剥离面及各断蒂有无出血，检查输尿管、膀 胱、直肠有无损伤并发症及处理并发症及处理出血!预防暴露清楚熟悉血管解剖谨慎操作静脉壁薄，易于损伤结扎时动作轻柔，不能牵拉准确操作适可而止出血!预防止血根据不同的出血类型采取不同的止血措施镇静压迫结扎缝扎、无损伤止血钳钳夹缝合破口填塞压迫药物髂内动脉结扎、腹主动脉或双侧髂总动脉阻断补充血容量，纠正失血引起的并发症：休克、DIC止血根据不同的出血类型采取不同的止血

10、措施镇静输尿管损伤原因：手术时直接损伤及缺血性损伤 预防熟悉解剖关系忌钳夹输尿管，或长时间过度牵拉。游离输尿管不宜太长，保护血供。周围如有出血，避免用粗线结扎或线结过多。输尿管损伤原因：手术时直接损伤及缺血性损伤 预防处理直接损伤及时处理部分损伤，置入导管，50号可吸收线缝合 术后1014天在膀胱镜下拔除完全切断中上端，端端吻合膀胱部或宫旁段 输尿管膀胱吻合引流 误扎立即解除，观察血运、张力及蠕动功能良好放置输尿管导管失去蠕动切除该部分，行端端吻合或输 尿管膀胱吻合处理直接损伤及时处理部分损伤，置入导管，50号可吸收线缝合输尿管瘘常发生在术后714天膀胱镜下逆行性插管并造影，插管成功，导 管则

11、应放置引流36月，有助于瘘孔的愈合输尿管瘘的修补一般须在手术后36个月 之前要保证尿液引流通畅，勿使肾功能受损输尿管瘘常发生在术后714天膀胱镜下逆行性插管并造影，插膀胱功能障碍原因损伤支配膀胱的付交感神经，引起膀胱 逼尿肌功能减弱，导致排尿困难、尿潴留、 尿路感染。膀胱功能障碍原因防治术中术后拔尿管后操作轻柔，止血细致、保留神经认真护理，保持外阴清洁，防止继发 感染常规保留尿管至少2周消除顾虑及紧张情绪测剩余尿以了解排尿功能。如100ml，继续保留尿管热敷下腹，耻上封闭，针刺三阴交、曲池中极 等穴位、超短波、电刺激、热气浴疗法、大剂量给予维生素B1、膀胱内注入氨甲酰胆碱防治术中拔尿管后操作轻柔，止血细致、保留神经测剩余尿以了解排阴道缩短阴道切除过多将引起阴道缩短，影响性生活延长阴道具体方法：将膀胱腹膜反折缝于阴道残断 前壁，再将直肠腹膜缝于阴道残断后壁， 最后将膀胱后壁与直肠前壁的浆肌层连续 缝合于适当高度，使阴道深度得以延长阴道缩短阴道切除过多将引起阴道缩短，影响性生活卵巢功能是否悬吊卵巢功能是否悬吊盆腔淋巴囊肿淋巴结清除术后，腹膜后留有死腔，回流 的淋巴液滞留在腹膜后而形成淋巴囊肿预防措施：细致地结扎淋巴管断端，特别