内审员管理知识培训课件

1、石河子大学医学院第一附属医院李 芳 君等级医院评审培训系列PDCA 循环的应用石河子大学医学院第一附属医院等级医院评审培训系列PDCA 循2231234提高认识，统一思想，注重正确导向作用科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构完善医院评审的制度和标准体系建立医院质量常态评价机制 健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作建立信息化的医院质量常态评价机制。 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价 5加强医院评审的组织管理 31234提高认识，统一思想，注重正确导向作用科学规划，严格4第一部分：坚持医院公益性（完成政府指令性工作）第二部分：医院服务【结构质量】 (体现医院功能与任务）第三

2、部分：患者安全【结构质量】(参考JCI标准）第四部分：医疗质量安全管理与持续改进【过程质量】 (引进临床路径管理)第五部分：护理管理与质量持续改进【过程质量】 第六部分：医院管理【结构质量】三级综合医院评审标准实施细则4第一部分：坚持医院公益性（完成政府指令性工作）三级综合医院5第七部分：日常统计学评价【结果质量】 - 是一个全新的内容 医院运行、医疗质量与安全指标 持续监测与追踪评价 不设目标值 强调持续改进 （体现自我净化能力和突破能力） 发现问题、解决问题三级综合医院评审标准实施细则5第七部分：日常统计学评价【结果质量】三级综合医院评审标准实6医院管理新思路系统的质量缺陷个人的质量缺陷新

3、思路医 院 管 理传统思路6医院管理新思路系统的质量缺陷个人的质量缺陷新思路医 院 管7新一轮的医院评审要求医院： 应把评审作为医院管理持续改进过程，对照标准，至少有六个月的持续改进，充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部“ 医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。 医院和科室应建立 “质量与安全” 管理团队，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具进行根因分析，持续开展改进活动。7新一轮的医院评审要求医院： 8评审的方法创新三级综合医院评审标准（2011版）的评审方式做了重要改变单一专家组团现场评审 多途径评价、院内外评价分科室、分专业的评审 从医院整体系统进行评审（追踪方法学）重文字材料、

4、管理制度文件 实地检查制度与流程的执行力评价 各种记录、仪器设备 注重医院的内涵建设对结果采用的千分制 运用质量管理PDCA的原理，分为A B C D四档8评审的方法创新三级综合医院评审标准（2011版）的评审方式9PDCA 循环的应用 PDCA 循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。 1、P（Plan）- 计划2、D（Do）- 执行3、C（Check）- 检查4、A（Action）- 行动改进 9PDCA 循环的应用 PDCA 循环又叫戴明环，10123我们为什么需要PDCA熟悉PDCA的基本概念 PDCA的应用实例讲解PDCA 循环的应用

5、10123我们为什么需要PDCA熟悉PDCA的基本概念 PD11我们为什么需要PDCA - 等级医院评审的要求11起点 P D C A P D C P D 仅P或全无标准打分表达的方式ABCD优秀良好合格不合格有持续改进措施落实Act有监督、检查结果Check能有效执行Do有制度、规章、流程Plan85百分位数70百分位数50百分位数50百分位数国际先进要求国内先进要求国家规定、行业标准低于国家规定、行业标准11我们为什么需要PDCA - 等级医院评审的要求11起12我们为什么需要PDCA - 等级医院评审的要求12在三级综合医院评审标准实施细则中，有近2/3的条款 要求部门或科室组成质量和安

6、全管理团队 针对质量与安全存在的问题 应用质量管理工具 开展质量管理与持续改进活动12我们为什么需要PDCA - 等级医院评审的要求1213我们为什么需要PDCA ？- 许多领域需要质量改进13PDCA的适用领域很广： PDCA的精神是发现、改善各种管理问题。并且适用于所有领域，大至企业的策略管理、环保污染管理，小到部门的项目管理、教育训练、自我管理等等。 它被人们持续地、正式或非正式地、有意识或下意识地使用于自己所做的每件事和每项活动。13我们为什么需要PDCA ？- 许多领域需要质量改进1314PDCA - 的基本概念背景知识 - 戴明和他对品质管理所做的贡献威廉.爱德华.戴明，1900年

7、10月14日出生于美国依阿华州的苏市。1921年，他从怀俄明州立大学毕业，并取得电气工程学士学位。 1925年, 他从科罗拉多大学获得硕士学位, 1928年, 又获得耶鲁大学的博士学位. 这两个学位都是关于数学和数学物理学的。14PDCA - 的基本概念背景知识 - 戴明和15PDCA - 的基本概念背景知识 - 戴明和他对品质管理所做的贡献 戴明（WEdwardsDeming）（1900 - 1993）博士是世界著名的质量管理专家，他因对世界质量管理发展做出的卓越贡献而享誉全球。1950年，日本科工联合会设立以戴明命名的戴明品质奖，并且每年都在日本颁发，至今仍是日本品质管理的最高荣誉。15P

8、DCA - 的基本概念背景知识 - 戴明和16PDCA - 的基本概念背景知识 - 戴明和他对品质管理所做的贡献 PDCA 循环是威廉.爱德华.戴明上个世纪五十年代提出的, 主要为解决问题的过程提供一个简便易行的方法。 1950年，戴明到日本担任产业界的讲师及顾问，其间帮助整顿、创立日本产业制度，塑造了风靡世界的日本企业管理模式。16PDCA - 的基本概念背景知识 - 戴明和17PDCA 循环 - 基本概念APCDPDACPADCPACD1、大环套小环， 小环保大环， 互相促进， 推动大循环17PDCA 循环 - 基本概念APCDPDACPA18PDCA - 的基本概念 举例 - 科室内要成

9、立医疗质量控制小组，开展PDCA要求科室内部进行质量持续改进 - 是一个小的PDCA循环。 院级质量控制部门开展的医院质量持续改进 - 就是一个大的PDCA循环。18PDCA - 的基本概念 举例 - 19PDCA - 的基本概念 举例 - 大环带小环 一家医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体。 等级医院评审标准- 医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环，其余专项的持续改进，是子体系的改进 ，是小环。19PDCA - 的基本概念 举例 - 大环带小20PDCA - 的基本概念2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高

10、一步原有水平新的水平PADCPACD20PDCA - 的基本概念2、PDCA循环是爬楼梯上升21 PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA 循环，依次类推。持续改进无止境。PDCA - 的基本概念21PDCA - 的基本概念22PDCA - 的基本概念3、PDCA 循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间 不是截然分开的。22PDCA - 的基本概念3、PDCA 循环是综合性循23现代管理学之父：彼得杜鲁克(Peter Drucker)： (Do the right th

11、ings is better than do the things right)管 理 名 言做对的事比把事情做对更重要23现代管理学之父：彼得杜鲁克(Peter Drucker24PDCA - 的基本概念PDCA运转 - 维持 vs 改善质量水平时间质量提升SDCAPDCA解决问题八大步骤 改善: 1. 设定目标 2. 行动方案 3. 消除浪费维持:1.管制5M（人员、机器、材料、 方法、测量)2.纪律/落实标准3.第一次就做对事SDCA循环就是标准化维持，即“标准化、执行、检查、总结（调整）”模式， 24PDCA - 的基本概念PDCA运转 - 维持 vs25实施 PDCA 的八个步骤 阶

12、 段 步 骤 P（计划） 1、分析现状，找出问题 2、分析各种影响因素和原因 3、找出主要影响因素 4、针对主要原因，制定措施计划 D（执行） 5、执行、实施计划 C（检查） 6、检查计划执行结果（评估、考核） A（处理） 7、总结成功经验，制定相应标准8、把未解决或出现新问题转入下一个PDCA循环25实施 PDCA 的八个步骤 阶 段 步 26PDCA 如何操作1、根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执行， 在执行过程中发现问题。2、根据问题分析原因（头脑风暴法）3、找出主要的原因4、找出解决问题的方法5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流程，进行 落实整改，反馈（原始资料的整理）。6

13、、评价整改后的效果7、把成功的经验总结出来，标准化。8、遗留的问题进入下一个PDCA。26PDCA 如何操作1、根据现有的医院各项规章制度及流程进27PDCA 如何操作（简单） 发现问题（院级及科一级例行检查中发现， 病人 投诉、医疗纠纷发现） 进行反馈、整改。 设计检查的表单及合理的流程，做好数据整理及落实，整改记录， 需要协调一致。 效果检查 不能落实或整改的问题 放到下一个PDCA循环执行。同期对比，或者自身对比进行效果评估，用前后数据对比进行问题说明，也可以制作图表显示。医院各职能部门之间，院科两级质管部门之间，医技及临床科室之间，临床及后勤之间，门急诊与临床科室之间，要密切协调，制定

14、合理的流程。27PDCA 如何操作（简单） 281. 掌握现状 2. 实 施3. 确认效果吃八分飽就可4. 标准化举 例281. 掌握现状 2. 实 施3. 确认效果吃八分4. 29举例: 危机值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。29举例: 危机值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制30举

15、例: 危机值管理的PDCA持续改进 临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。职能部门不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。30举例: 危机值管理的PDCA持续改进 临床科31举例: 危机值管理的PDCA持续改进 医院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程。在执行了近一年中, 发现还存在危机值管理执行不到位的情况, 比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题) (经统计, 漏报率

16、在3%左右)31举例: 危机值管理的PDCA持续改进 医院2009年9323233PDCA 如何操作P - plan 分析问题产生的原因 流程不合理 ? 制度不完善 ? 制度执行不到位? 召集检验科, 临床科室主任, 三级医师以及护士长等人员召开会议, 讨论问题产生的原因, 并作好记录(头脑风暴法)33PDCA 如何操作P - plan 34名 家 名 言“获得一个好主意的最佳途径是博采众长.” - Linus Pauling美国化学家莱纳斯鲍林（Linus Pauling），分别荣获1954年诺贝尔化学奖和1962年诺贝尔和平奖。他是目前为止唯一一个两次单独获得诺贝尔奖的人。34名 家 名

17、言“获得一个好主意的最佳途径是博采众长35头 脑 风 暴 法头脑风暴法出自“头脑风暴”一词。 所谓头脑风暴(Brain-storming) 最早是精神病理学上的用语， 指精神病患者的精神错乱状态而言的，现在转而为无限制的自由联想和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。 35头 脑 风 暴 法头脑风暴法出自“头脑风暴”一词。36头 脑 风 暴 法36头 脑 风 暴 法37头 脑 风 暴 法37头 脑 风 暴 法38头 脑 风 暴 法38头 脑 风 暴 法39头 脑 风 暴 法39头 脑 风 暴 法40头 脑 风 暴 法40头 脑 风 暴 法41头 脑 风 暴 法41头 脑 风 暴 法42头

18、脑 风 暴 法42头 脑 风 暴 法43头 脑 风 暴 法43头 脑 风 暴 法44头 脑 风 暴 法44头 脑 风 暴 法45头 脑 风 暴 法45头 脑 风 暴 法46头 脑 风 暴 法46头 脑 风 暴 法47头 脑 风 暴 法47头 脑 风 暴 法48头 脑 风 暴 法48头 脑 风 暴 法49头 脑 风 暴 法49头 脑 风 暴 法50头 脑 风 暴 法50头 脑 风 暴 法51头 脑 风 暴 法51头 脑 风 暴 法52 名 言 欣 赏“在这个小小的地球上，由观点带来的困扰比瘟疫和地震还多。” - Voltaire（ 伏尔泰）52 名 言 欣 赏“在这个小小的地球上，由观53PDC

19、A 如何操作 危机值管理 不到位的原因列出所有的原因:1. 人员紧张(3)2. 工作量大(2)3. 电脑速度慢(1)4. 设备陈旧, 处理速度慢(3)5. 临床医师未引起足够的重视(8)6. 流程存在缺陷(5)7. 检验科与临床科室之间缺少沟通(9)53PDCA 如何操作 危机值管理列出所有的原因:54因果图(特性要因图) - 鱼骨图 鱼骨图是由日本管理大师石川馨 先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。PDCA 如何操作54因果图(特性要因图) - 鱼骨图 鱼骨图是由日本管55PDCA 如何操作55PDCA 如何操作56PDCA 如何

20、操作因果图危急值管理 不到位56PDCA 如何操作因果图危急值管理57PDCA 如何操作柏拉图57PDCA 如何操作柏58PDCA 如何操作D - Do 根据所分析的原因制定整改的目标和计划： 目标: 制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实, 减少检验科危机值管理的环节漏洞。漏报率控制在0。减少医疗差错的发生。58PDCA 如何操作D - Do 根据所分析的原因制定整改59PDCA 如何操作改进计划：针对前述的三个最主要可控制因素制定改进计划:1、检验科与临床科室之间缺少沟通 每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会, 就加强危机值管理进行协商, 解决落实碰到的困难, 作

21、好会议记录(原始资料的积累)。解决办法:59PDCA 如何操作改进计划：针对前述的三个最主要可控制因60PDCA 如何操作2、临床医师未引起足够的重视 医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料 的累积）60PDCA 如何操作2、临床医师未引起足够的重视 613、流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它

22、操作。613、流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流62项目实施计划书（甘特图）时间2009.10-2010.92010.9-2010.112010.11-2010.122011.1 - 2011.2P-PLAN 发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程D-DO医师培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通C-Check 设计表单，进行例行的危机值检查，督促工作A-action 效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决62项目实施计划书（甘特图）时间P-PLAN D-DO63PDCA 如何操作C - check 检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。63PDCA 如何操作C - check