ACS抗栓治疗平衡之道-临床获益和出血风险课件

1、ACS抗栓治疗平衡之道：临床获益和出血风险随着ACS抗拴力度增强，缺血事件，而出血并发症Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.大出血 0-1天 2-7天 8-30天 31天0.5 1 2 4 8 16 32HR(95%CI)死亡P值0.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天输血 0-1天 2-7天 8-30天 31天HR(95%CI)ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性对ACS患者远期结局的持续影

2、响：大出血/输血缺血Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高小出血可导致抗血小板停药率增加P=0.001P0.001Circulation 2009;119:987-995滋扰性出血降低患者抗血小板治疗效果对DES术后接受双联抗血小板治疗的患者研究显示：滋扰性出血导致双联抗血小板治疗依从性减低过早停用氯吡格雷对支架内血栓形成具有预测性过早停用氯吡格雷对长期预后具危害性11.1%滋扰性出血患者停用了氯吡格雷DES后双联抗血小板患者(N=2360)32.4%发生出血事件 (n=837)Roy P,

3、et al., Am J Cardiol. 2008;102:1614-1617.出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变研究设计：安全性指标设定多种出血定义研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性研究设计：将出血发生率列入观察研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等）研究设计：侧重观察疗效增加研究终点：复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡意识到缺血和出血均可导致PCI、ACS、和STEMI的死亡强调缺血事件 相对危险的降低出血危害的认知不断深化出血定义的制订元素已建立出血定义临床元素

4、：颅内出血血肿实验室元素：Hgb降低临床结局元素：血流动力学异常输血致命性严重度分级Sunil VR,presented in 2010TCT.根据PCI前出血风险制订治疗策略可降低出血NCDR注册研究中，按PCI前出血风险度进行分层发现：出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定+血管闭合装置）可降低出血风险MCBCBLow(1%) M = Manual comp. C = Closure only B = Bival onlyBC = Bival+closureP3%)Intermediate N=746,727*NCDR bleeding risk 3%Low*N=475,152High

5、N=301,056JAMA，2010;303:2156-2164出血风险评估和防治措施进入指南推荐 2007年ESC UA/NSTEMI指南：出血风险的评估是决策过程的重要组成部分I-B制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径) I-BEur Heart J. 2007;28:15981660.Eur Heart J,2010,doi:10.1093/eurheartj/ehq2772010年ESC 心肌血运重建指南强调：出血导致结局恶化，可通过以下措施避免规范评估并记录每一位患者的出血风险避免交叉使用UFH和LMW

6、H基于体重和肾功能调整抗栓药物剂量高危出血患者使用桡动脉通路PCI术后停用抗凝药，除非存在特定适应症如在导管室，应选择下游使用GP IIb/IIIa抑制剂，而不是上游抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战出血危险评估的标准化治疗决策的出血与缺血平衡出血类型GUSTOTIMII期TIMIII期REPLACE-2OASIS5ESSENCECURESTEEPLEACUITYHORIZONSPLATO颅内出血+眼内出血-+腹膜后大出血-+-出血导致血流动力学异常+-+-+心脏压塞-+-+出血需手术-+穿刺部位血肿5cm-+-输血，单位111222114Hgb降低但无明显出血，g/dl-5333-335Hgb

7、降低伴明显出血，g/dl-4-5-4-不同研究，大/严重出血定义存在差异2010EUROPCR Roxana Mehran presented出血定义多样性易混淆抗栓决策的制订不同定义的出血风险对于患者30天死亡或MI的影响有差异，可能影响治疗方案有效性的评估J Am Coll Cardiol.2006;47:809-816对来自于PURSUIT和PARAGON B研究的12858例NSTE ACS患者进行分析ACS出血并发症标准化评估方法Am Heart J. 2009;158:881-886.e1. 致力于标准化出血相关数据收集，而非单一的标准定义 数据要素分为必备(essential)、

8、推荐(recommended)及可选(optional)三大类 利于简化数据收集和处理，增强不同研究间安全性与净获益比较的可靠性，便于多项研究的荟萃分析 标准化出血风险评估利于跟进ACS抗栓治疗的进展制订治疗决策应综合考虑出血相关的危险因素Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.高龄、肾功能不全显著增高出血危险变量校正OR95%CIP值年龄(每递增10岁)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001肾功能不全史1.481.191.840.0004出血史2.831.944.130.0001平均动脉压(每递减20mmHg)1.111.04-

9、1.190.0016老年患者和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显著影响按年龄对STEMI患者进行亚组分析： 疗效：氯吡格雷75mg/日显著降低老年患者严重血管事件发生危险（16.2%vs19.3%ASA单用,P=0.004)。 安全性：高出血风险的老年AMI患者大出血事件0.84% vs. 安慰剂组0.72%（p=0.48）。JACC.2008;1:369-78. Lancet 2005; 366: 1607-21.0.150.100.050.0010020030040012.6%8.8%P = 0.002N = 2658波立维+ ASA*安慰剂

10、+ ASA*累积事件发生率31%RRR随访时间 （天）不考虑年龄，波立维治疗使所有接受PCI治疗的NSTE ACS患者终点事件相对危险降低达31%。PCI-NEJM 2001; 345: 494ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管事件发生危险CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将入选的NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318根据eGFR分层：低81.3ml/min低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60

11、-0.93，P0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P0.05)高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)ACS合并CKD患者，应用氯吡格雷不增加出血风险CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用波立维治疗出血风险并无升高 基于肌酐清除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险RR(95%CI)大出血小出血大或小出血输血GRF90ml/min0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血输血大出血小出血大或小

12、出血输血GRF60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更好 安慰剂更好根据出血与缺血平衡的有力证据，氯吡格雷获得权威指南明确推荐2007年ESC NSTE-ACS指南所有患者立即给予3

13、00mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗，除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月2008年ESC STEMI 指南I IIa IIb III 直接 PCI：氯吡格雷负荷剂量至少300mg，600mg更优 溶栓治疗：年龄 95% ACS population) 使用替格瑞洛大出血风险增高 (+25% TIMI定义) Contra-indications11%(2) At risk of side effects 20% (3) Monitoring 27%(4) Others42%11%19.5%26%40.6%0.1%0.5%1%1.4%(1) Liver disease a

14、nd history of stroke (CI to intracranial hemorrhage in the labeling) / (2) AV block, increased risk of ventricular pauses, asthma, COPD / (3) 75 years, patients receiving ARB and digoxin / (4) Brilique should be used with caution in patients with a propensity to bleed and patients with concomitant administration of medicinal products that m