PCI时代急性心梗的溶栓治疗课件

1、宜宾二医院心内科林文果PCI时代急性心梗的溶栓治疗AMI的病理生理特点正常动脉壁内皮细胞收缩型血管平滑肌细胞脂质早期动脉粥样硬化单核细胞移入内膜，成为巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型)ST抬高型心梗的病理生理斑块破裂处纤维蛋白网使血小板聚集变成稳定血栓 血小板红细胞纤维蛋白网糖蛋白IIb-IIIa受体通常由一支冠状动脉的血栓性完全闭塞所致AMI的治疗史回顾80年代：溶栓治疗成为AMI治疗主线， 是AMI治疗史对死亡率下降最显著的治疗GISSI试验：AMI后1小时溶栓死亡率下降近50%ISIS试验：A

2、MI后4小时溶栓死亡率下降近33%9个AMI溶栓试验：AMI在6小时内死亡率下降20%PCI较溶栓的主要优势 对梗死相关冠脉的开通率高 立即了解冠脉的病变状况，对患者的进一步处理有益AMI急诊PCI存在的问题AMI急诊PCI存在的问题设备、人员要求难以普及有经验的介入治疗医生24h听班治疗及转运延迟削弱了PCI的益处费用问题再灌注时间影响治疗效果时间=生命!症状发作至开始治疗的时间对直接PCI后1年死亡率的预测De Luca et al, Circulation 2004;109:1223-1225每延迟30分钟1年死亡率的相对危险性增加7.5% n=1791再灌注策略的选择 评估时间和风险发

3、病时间PCI所需时间危险分层溶栓风险Antman et al. JACC 2004;44:682.再灌注策略的选择发病3h者如PCI治疗无延误，溶栓与直接PCI无差别发病3h 者如PCI治疗无延误，直接PCI优于溶栓如不能在90min内进行直接PCI治疗，应选择溶栓-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识溶栓适应证（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（，A）（2）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，溶栓治疗是合理的（a，C）（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A）（4）ST段压低的患者（

4、除正后壁心肌梗死）不应采取溶栓治疗（，B）（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识不必等待心酶结果！溶栓绝对禁忌症-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识（1）既往脑出血史或不明原因的卒中（2）已知脑血管结构异常（3）颅内恶性肿瘤（4）3个月内缺血性卒中（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。溶栓相对禁忌症-2015年STEMI溶栓治

5、疗中国专家共识（1）年龄75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或持续10 min心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。溶栓剂选择优先采用特异性纤溶酶原激活剂疗效评估溶栓开始后60180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常血管再通的间接判定指标包括：（1）6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%（2）cTn峰值提前至发病12 h内

6、，CK-MB酶峰提前到14 h内（3）2 h内胸痛症状明显缓解（4）23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压冠状动脉造影判断标准： 心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 01级）溶栓后处理对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有P

7、CI条件的医院（，A）溶栓后PCI溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（a，B）溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（a，B）溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）FMC与转运PCI若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（，B）预计FMC至PCI的时间延迟120 min，则应于30 min内溶栓治疗根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120 min）（b，B）静脉溶栓治疗的不足仅3

8、3%-50% AMI患者接受溶栓治疗，不能溶栓者病死率高再通率60-85%，TIMI3级 30-55%给药至血管开通需要时间35min残留狭窄，1530%缺血复发0.51.5%颅内出血不能精确判断是否再通抗血小板治疗1阿司匹林：立即嚼服肠溶阿司匹林300 mg（，B），继以75100 mg/d长期维持（，A）2P2Y12受体抑制剂：STEMI静脉溶栓患者，如年龄75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月（，A）。如年龄75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，维持12个月（，A）3.b/a受体拮抗剂：有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂（b，B）静脉溶栓患者抗凝治疗应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）（，A）（1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.52.0倍（约5070 s）（，C）（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h皮下注射1 mg/kg（，A）；年龄75