多器官功能障碍综合征(七年制)课件

1、多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS 交大二院 本章要求：1、掌握概念MODS、SIRS、CARS,细菌移位。 熟悉病因、发病机制、临床表现、诊断和预 防。2、熟悉急性肾功能衰竭与急性呼吸窘迫综合症 的病因、临床表现、诊断和治疗原则。3、了解应激性溃疡和急性肝衰竭发病基础、临 床表现、预防和治疗。 4、讲授重点： a、多器官功能障碍综合征的诊断及预防. b、急性呼吸窘迫综合症的诊断和治疗。5、自学内容：应激性溃疡和 急性肝衰竭。 USA 220 thousand per yearEUR 150 thousand per year

2、CHN 1000 thousand per yearMortality of MODSHistory Review Shock Primary cause of deathHistory ReviewAcute renal failureAcute respiratory failure Primary cause of death主要教学内容 概 述 1 临床表现 2 诊断标准 3 预防与治疗 4第一节、概 论(outline)定义(difinition)： MODS是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍。 MODS is the presence of altere

3、d organ function in acute ill patients. It usually involves two or more organ systems. ACCP/SCCM 1991恶化的结局是多器官功能衰竭MOF 1、病因(etiological factor) : 任何能引起SIRS的疾病均可发生MODS 感染性病因70%，非感染性30%. 创伤(trauma) 手术(operation) 感染(infection)(main factor) 休克(shock) 出血性坏死性胰腺炎 (necrotizing pancreatitis) 发病机制的六种学说 炎症反应 (i

4、nflammatory reaction,1992) 微循环障碍 (microcirculation disturbance) 自由基 (free radical) 肠道动力 (intestinal tract power) 二次打击 (two times coup) 代偿性抗炎反应 (compensation anti-inflammatory reaction,1996)发病机制 二次打击或双相预激 组织缺血再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODSMODS机制学说二、临床表现（Clinical Findings）1、Characteristic(特点): D

5、iversification（表现多种多样性） 肾功能不全: 血肌酐177mol/L;尿素氮18mmol/L 肝功能不全: 总胆红素34.2mol/L; 黄疸等。 代谢障碍：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡。 Domino effect（多米诺骨牌效应） MODS的演变常为序惯性变化，从某一器官开始，尔 后其他器官发生病变 。 三、诊 断（ Diagnosis）the following should be defined for diagnosis MODS high risk factor for MODS 。systemic inflammatory response syndrome SI

6、RS：fever，palpitation，speed pulse，tachypnea，leukocytosis。 Certain organ dysfunction influence to other organearlier diagnosis and experiment treatmentCheck on：blood, urine, liver function, ECG,CVP Diagnostic criteria for MODSprimary disease (24h) +SIRS+organ dysfunction(2)诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感

7、染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症 1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒细胞 0.10 SIRS 诊断标准 诊断要点 急性原发病 继发远离器官受损 致病因素与MODS发生24h 呈序贯性发生 受损器官原基本健康，阻断发病机制，可望恢复 诊断要点 Preliminary assessment o

8、f MODSOrgan disease clinical situation test or detection Heart AHF arrhythmia tachycardia electrocardiogram Lung ARDS short breath cyanosis blood gas analysis taking oxygen Kidney ARF oliguria anuria urinalysis creatinine Liver AHF jaundice bilirubin Brain ACNSF conscious disturbance CT MRI Coagulat

9、ion DIC bleeding petechia platelet count fibrigen Diagnostic Criteria for Significant Organ Dysfunction Organ System Criteria Pulmonary need for mechanic ventilation;PaO2/FiO2 ratio 200mmHg for 24hCardiovascular Need for inotropic drugs to maintain adequate tissue perfusion; CI3mg/dL(250) on 2 conse

10、cutived or need for renal replacement therapy Liver Bilirubin30mg/L(51.3) on 2 consectived or PT15 controlCNS Glasgow Coma Scale score 7 without sedationCoagulation Platelet count50109/L; Fibrinogen 30 time/min,呼吸窘迫，烦躁 X-ray,ECG检查排除其他疾病应考虑ARDS . 1、胸部 X 线(chest x-ray) ： 2、血气分析（blood gas analysis）： Pa

11、O2（90mmHg） Pco2（3545mmHg） PaO2 /FiO2200mmHg可诊断ARDS 3、呼吸功能监测(respiratory function monitoring) ： 肺泡-动脉血氧梯度 A-aDO2(5-10mmHg) 死腔-潮气量之比 VD / VT (0.3) 肺分流率 Qs/QT (5%) 以上三种指标在ARDS时均增加 4、血流动力学监测(hemodynamics monitoring) ： 置Swan-Ganz漂浮导管测肺动脉压（PAP） 肺动脉楔压（PAWP），心排出量（CO）诊断要点(essentials of diagnosis)： 多发生于感染、创伤、

12、烧伤后。 呼吸窘迫，低氧血征，肺顺应性下降。 目前我国新的 ARDS诊断标准诊断标准1、高危因素，急性起病3.氧合障碍 PaO2/FiO2200mmHg4、X线：双肺弥漫性斑片状浸润阴影5、肺动脉楔压18mmHg2、呼吸窘迫或呼吸困难四、治疗（ Treatment ）原发病机械通气支持激素补液氧疗治疗治疗原则（treatment principle）： 控制原发病(to control the primary disease) 纠正低氧(treatment hypoxemia)； 防治并发症(prevention complication)。 、一般措施(common measures) ：

13、首先是控制原发感染(primary infection) 血培养hemoculture， 药敏试验susceptibility test， 合理应用抗菌素。2、维持循环(maintain circulation)： 晶体(主)+适量胶体(蛋白、血浆)+利尿 减轻肺水肿 维持血压、心输出量： 多巴胺dopamine,多巴酚丁胺dobutamine 西地兰cedilanid，地高辛digoxin 米力农 milrinone，氨力农Amrinone 硝普钠nitroprusside-Na 前列腺素E1 Prostaglandin E1 肾上腺素adrenaline 去甲肾 noradrenaline

14、3、呼吸治疗(respiratory therapy) ：戴面罩的持续气道正压通气（CPAP）机械通气： Types of intubation（插管） 经鼻，经口，气管切开插管。 Volume ventilator(定容) 辅助性或控制性通气（assist control ventilation） 间歇性强制通气（IMV） 同步间歇性强制通气（SIMV） Pressure ventilator（定压） 压力支持通气 (Pressure support ventilation) 压力控制转换节律通气（IRV）呼吸机常用的四个基本指标：频率（f） ( 呼吸次数，吸呼比 I:E=1:2 )潮气量（

15、VT） 8 15ml/kg吸入氧浓度： FiO2 45 100呼气末正压 PEEP 5 15cmH2O4、药物治疗(drug treatment) ： 激素类(hormone)，低右，前列腺素E1 (prostaglandin E1 PGE1)，TNF- 抗体，NO (nitric oxide )吸入，超氧化物歧化酶(SOD)，肝素(heparin)，尿激酶(urokinase) 小结(briefly summary)： ARDS is a secondary lung injury that occurs in association with a variety of diverse co

16、ndition.These conditions incl-ude sepsis, multiple trauma, burns, car-diopulmonary bypass, and any cause. The primary gas exchange abnormality in ARDS is profound hypoxemia. Therapy measures include to supple oxygen, to take mechanical ventilation, to manage infection, and to treat the primary disea

17、se. 第四节、应激性溃疡 Stress Ulcer定义： Stress ulcer是机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道黏膜病变，表现为急性炎症、糜烂、溃疡，严重时发生大出血或穿孔。此病可单发，也可属于MODS. 一、病因与发病机制病因(etiological factor )： 中、重度烧伤柯林（Curling）溃疡. 颅脑损伤，脑手术库欣(Cushing)溃疡 重度创伤，大手术。 重度休克，严重感染。发病机制(pathogenesis)： 各种因素 神经内分泌系统应激反应腹腔动脉收缩胃肠缺血损伤再灌注损伤 ， 缺氧，胃酸降低应激性溃疡。 二、临床表现与诊断(clinical fin

18、ding and diagnosis) 临床表现(clinical finding )：早期(earlier period)： 原发病+呕血(hematemesis)、柏油样便（tarry stools）显著表现：大出血(hematorrhea)，休克，贫血(anaemia) 诊断(dagnosis) ：原发病+消化道出血（穿孔） + 胃镜 = 诊断诊断要点(essentials of diagnosis)： 多发生于感染、烧伤、手术后。 呕血、柏油样便。 胃镜见胃粘膜浅表溃疡。 三、治 疗治疗原则（treatment principle）： 补充血容量；保护胃粘膜；止血治疗。 1、治疗原发病

19、： 控制烧伤、创伤、休克及感染等2、保护胃黏膜： 胃肠减压，冰盐水+药物等。 抗酸药：氢氧化铝凝胶，甘珀酸钠 H2受体阻滞剂：雷尼替丁，法莫替丁 抑制H+/K+泵 ：奥美拉唑3、止血治疗 : 非手术治疗： 置入胃管冰盐水或加药物洗胃 持续滴入要素饮食 静脉滴入抗酸药法莫替丁等。 胃镜止血喷止血剂，高频电凝止血 介入治疗导管造影栓塞止血 手术治疗： 适应症：保守无效 持续出血 穿孔、腹膜炎者 手术方式： 1、 选择性迷走神经切断+胃窦切除 2、 次全胃切除 四、小结(briefly summary)： stress ulcer is a result of the response of neu

20、roendocrine system for etiological factor. Main clinical situation is digestive tract bleeding (hematemesis, tarry stoo-ls, anaemia,) and perforation. Therapy measures include to control primary dis-ease, to protect gastric mucosa, to utili-ze hemostatic drug, and to perform op-eration.第五节、急性肝衰竭 Acu

21、te Hepatic Failure AHF AHF可在急性或慢性肝病、中毒症、其他器官衰竭等过程中发生，预后凶险，病死率高。一、发病基础： 病毒性肝炎：甲、乙、丙型肝炎 (viral hepatitis) 乙肝最常见。 化学物中毒：甲基多巴，吡嗪酰 胺，氟烷等。 严重创伤、休克、感染： 可引起AHF，原有肝功能障碍者更易并发AHF，广泛性肝切除术、门体静脉分流术者易并发AHF。 其他： 妊娠期，肝外伤，Wilson病等。 二、临床表现与诊断 (clinical finding and diagnosis)1、意识障碍：肝性脑病 游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸影响脑 低血糖、酸碱失衡影响脑 DIC

22、、缺氧影响脑 最终引起肝性脑病(hepatic encephalopathy )： 度情绪改变 度-瞌睡、行为不自主 度-嗜睡、浅昏迷 度-深昏迷、瞳孔散大2、黄疸：血胆红素增高所致。3、肝臭：特殊的甜酸气味（烂水果味）， 为血中硫醇增高引起。4、出血： 凝血因子减少，纤维蛋白原减少， 血小板减少。表现为皮肤出血点， 注射处出血，胃肠出血。5、并发其他器官系统功能障碍： 肺水肿呼吸深快，呼硷 脑水肿深昏迷，抽搐，脑疝等。 肾衰竭尿少，氮质血症。 感染加重，细菌性腹膜炎。诊断(diagnosis)： 原发病+临床表现+检查=诊断 诊断要点(essentials of diagnosis)： 原发

23、病变。黄疽，肝臭，意识障碍。 ALT、AST,、血胆红素(bilirubin)升高。 三、预防与治疗(prevention and treatment) AHF病死率高，应以预防为主，选用对肝脏毒性小的药物，大手术应注意保护肝功能，补充营养，保肝治疗，防治缺氧、休克、感染等。治疗原则（treatment principle）： 保肝治疗；对症处理。 病因治疗：清除毒物；解毒治疗支持治疗： 输入新鲜血、血浆、白蛋白。 输入支链氨基酸、氨基酸合剂等。 输入凝血酶原复合物，纤维蛋白原。对症治疗：左旋多巴，乙酸谷氨酸胺等预防处理：防治MODS，纠正酸碱失衡， 补充维生素、电介质。肝移植(liver t

24、ransplantation)briefly summary At present, no readily available mechanicial substitute for the failing liver is available. temporarily providing hepatic support until native hepatic recovery occurs. At the present time, however, the manifestations of hepatic dysfunction (coagulopathy, hypoproteinemi

25、a, thrombocytopenia, ascites, encephalopathy) are treated symptomaticallyThank You问题： 1、MODS定义是什么？ 2、MODS应以预防为主还是治疗为主？ 3、处理ARF前应鉴别什么？ 4、高钾血症怎样处理？ 5、ARDS包括急性呼吸衰竭吗？ 6、IMV与PEEP是何种通气方式？ 7、Stress Ulcer大出血时非手术疗法 是什么？问题1： 某50岁男子患有胆原性腹膜炎，入院治疗24h后，病情恶化，呼吸急促，达35次/min，呼吸变浅，且出现辅助肌呼吸，BP 80/40mmHg,脉搏细弱，平卧时脉搏130次/

26、min。70%的氧面罩吸氧。血气分析示：PH 7.34 Po240mmHg，Pco2 40mmHg。 问：该患者合并哪些并发症？是否存在MODS？需要插管和通气治疗吗？应用那种通气方式？有休克吗？如何处理？问题2 6岁女孩，体外循环下法洛四联症根治术后，ICU监护室监护发现，ECG示频发室性早搏，BP 68/36mmHg,四肢凉，尿少，胃肠减压为咖啡色液体，有黑便。患儿躁动不安，使用镇静剂后缓解，呼吸机辅助下Po2 ： 80mmHg ；Pco2 ： 50mmHg。 问：1、有无MODS？ 2、可能哪些器官受损？防御反应defense reaction神经内分泌反应Neuroendocriner

27、esponse免役反应Immune response激素反应hormone response下丘脑(hypothalamus)垂体(appendix cerebri )肾上腺轴(adrenal gland)各种内啡肽(Endorphin)免疫反应immune reaction免疫应激反应： 巨噬细胞、粒细胞、内皮细胞、淋巴细胞等IL-1,2,6,8.C3,C5.白三烯，组织胺，缓激肽，多肽类物质等。抗免疫反应：抗炎细胞因子， IL-4,10,11,TNF细胞受体，细胞因子受体拮抗剂等。激素应激反应hormone response抗利尿激素、醛固酮、儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、胰岛素等。氧耗增加，糖原异生，蛋白降解，循环负荷加重。免疫、内皮、单核、巨噬细胞等因子、介质、病理产物抗炎物质systemic inflammatory response