广东省药学会：2011.8.23阳光用药暨处方点评工作培训班 03省厅讲抗生素诊治原则课件VIP

1、感染性疾病的诊断与抗菌药物使用原则 汪能平 南方医科大学南方医院 2011-08-23，广州从什么是感染性疾病谈起由病原微生物(细菌、真菌和病毒等)和寄生虫(原虫、蠕虫)引起的疾病认识传染病是认识感染性疾病的第一战役对传染病的认识在发现微生物后，在诊断上发生了质的飞跃在发明抗微生物药物后，对包括传染病在内的感染性疾病治疗，在治疗上再一次发生了质的变化30多年来“新发”细菌性感染1976-77： 军团病，空肠弯曲菌肠炎1981 ：中毒休克综合征，产毒素金葡菌引起1983：出血性肠炎、溶血尿毒综合征，大肠埃希 菌O157：H7引起1983：溃疡病、胃炎，幽门螺杆菌引起1985：巴西紫癜热，流感嗜血

2、杆菌埃及生物型引起1992：霍乱，霍乱弧菌O139血清群引起2005：猪链球菌型引起的化脓性脑膜炎、中毒休克综合征30多年来“新发”病毒性感染1973：轮状病毒引起小儿腹泻1975 ：细小病毒B19引起慢性溶血性贫血1977：埃博拉病毒引起出血热1978 ：汉坦病毒引起肾综合征出血热1980：人嗜T淋巴细胞病毒引起 T淋巴细胞白血病1982：HTLV-引起毛细胞白血病1983：艾滋病，HIV引起30多年来“新发”病毒性感染1985：人疱疹病毒6型引起突发性玫瑰疹1988 ：戊型肝炎病毒引起戊型肝炎1988 ：丙型肝炎病毒引起丙型肝炎1993 ：辛诺柏病毒引起呼吸窘迫综合征1994 ：人疱疹病毒

3、8型引起卡波西肉瘤1994 ：Sabia病毒引起巴西出血热1995 ：庚型肝炎病毒引起庚型肝炎1999：西尼罗病毒引起西尼罗热1999：尼派病毒引起病毒性脑炎2003：SARS冠状病毒引起严重急性呼吸综合征从什么是感染性疾病谈起病原微生物既推动了对传染病的认识，又拓展了对传染性不那么明显的感染性疾病的认识，强化了从病原诊断上区别非感染性疾病和包括传染病在内的感染性疾病的条件，为合理应用抗微生物药物奠定了扎实的科学基础。这是循证医学在感染病领域的充分体现。从什么是感染性疾病谈起抗微生物药物的应用，提高了对感染性疾病的治疗效果，降低了病死率。例如对流行性脑脊髓膜炎及其他化脓性脑膜炎治疗就是典型。可

4、是，抗微生物药物的广泛、长期应用，又产生了病原菌的耐药问题日趋严重，从单一耐药到多重耐药、广泛耐药，不良反应亦随之增多。抗菌药物的有限性，1抗菌药物只是制止感染性疾病发展并促进其康复的外来条件，从而为 患 者彻底消灭(清除)病原菌，为最终促进疾病痊愈创造有利条件而已。抗菌药物的有限性，2抗菌药物的应用不能替代隔离、消毒和无菌技术、无菌管理，也不能替代医护人员的手卫生实施抗菌药物的应用不能替代医院内实施的全部卫生管理行为，例如医院内外环境的保洁与卫生清扫、医疗废弃物安全处置与污水的无害化处理，抗菌药物的二重性，1抗菌药物既抑杀引起感染的病原菌，亦抑杀和感染无关的、本应保护的体内正常菌群，最终导致

5、二重感染，即抗菌药物应用过程中出现的新感染。二重感染病原菌通常对包括正在使用的抗菌药物在内的多种抗菌药物耐药，再加上原有的基础病，治疗任务更加复杂、更加困难，疗效亦差。常见的二重感染，1下肺炎(革兰阴性杆菌如大肠菌、肺克菌、流感杆菌、铜绿菌,白假丝酵母菌、曲霉，其次是革兰阳性球菌) ：几乎所有抗菌药物均可引起。尿路感染(铜绿菌、奇异变形杆菌、大肠菌、金葡菌、肠球菌) 。血流感染：既有细菌，亦有真菌。主与应用广谱抗生素有关。抗菌药物的二重性，2既抑杀敏感病原菌，又可在抗菌药物的压力下筛选、培育出耐药菌，即在抗菌药物应用过程中出现抗感染治疗效果降低或失败。目前很少有像异烟肼那样只针对一菌(结核分枝

6、杆菌)的抗菌药物，至少是所谓“窄谱”抗生素(例如万古霉素)也是针对多种菌的。而广谱抗生素在临床上的比重很高，也助长了耐药菌的产生及蔓延。泛耐药菌，XDROExtensive-drugResistantOrganism全耐药菌，PDROPan-drugResistantOrganism超级细菌superbags此词最早是2005年针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌时出现的。近来又针对在肠杆菌科细菌产生的新德里型金属内酰胺酶(NDM- )的出现而备受关注。超级细菌不是针对某一具体细菌而言的，它实质上讲就是泛指严重的多重耐药，包括MDR、XDR和PDR细菌。耐药菌名录耐甲氧西林葡萄球菌， MRSA，MRS

7、CN耐万古霉素葡萄球菌，VRSA，VISA耐万古霉素肠球菌， VRE耐青霉素肺炎链球菌，PRSP或PISP多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB 耐药菌名录产ESBLs的肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属，产AmpC酶的肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌，耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，多重耐药葡萄球菌定义，举例以下列16类药为判定标准1.氨基苷类：庆大霉素2.安莎霉素类；利福平3.抗葡萄球菌内酰胺类： 苯唑西林或头孢西丁4. 氟喹诺酮类：环丙、左氧氟沙星5. 叶酸代谢抑制剂：复方磺胺甲噁唑 6. 夫西地酸7. 糖肽类：万古霉素、替考拉

8、宁多重耐药葡萄球菌定义MDR：MRSA即定义为MDR上列16种中三类 (每类1种或1种以上)或三类以上药物不敏感XDR：上列16种中14类 (每类1种或1种以上)或14类以上药物不敏感PDR：上列16种中所有代表性药物均不敏感说明：对苯唑西林或头孢西丁耐药，可代表对所有内酰胺类耐药 引自中国感染控制杂志2011年5月第3期236页 刊载的国际标准化定义专家建议(草案)当前的历史责任首先是努力做好病原学诊断，尤其是细菌性感染的病原学诊断，为确立用药的适应证提供依据。其次是规范细菌药物敏感试验，为针对病情及患者生理、病理状况，选择最合适的药物提供依据。在此基础上，才能讨论与安排治疗方案，追求最佳疗

9、效。微生物检验用标本种类来自感染部位的人体标本：痰液、尿液、粪便、脓液、分泌物、引流液、组织来自血液或其他体液的人体标本：胸水、腹水、脑脊液、关节液来自感染部位的医疗器械标本：导管、植入物其他被污染的环境标本：水、食物、医疗用品、生活用品，完成感染性疾病的诊断采集标本是第一步要改变医生只管开化验单，不关注采集标本程序与步骤，不关注标本质量的现状，要强调诊断责任始终要以医生为主导。鼓励临床护理人员关注标本留取质量和数量，并主动留取对诊断有价值的各种标本(如粪便、引流物、痰、呕吐物等)的积极性。提倡做到不合格标本不出科。收集标本的基本原则给患者采集标本是最基本的，应做到：启用抗菌药物前采集，以减少

10、假阴性应用无菌技术采集，并注意防止被皮肤、粘膜正常菌群的污染，相关容器必须是无菌的，以减少假阳性要保证标本的质和量(标本量足够！)，满足涂片、培养等需要，视需要与可能增加送检频率，以提升检出率收集标本的基本原则选择对疾病有代表意义的标本，例如窦道标本应取底部的活检组织，而不可用窦口易被污染的标本 (防假阳性) 。采样后尽快送实验室，避免营养要求高的微生物生存期缩短，反之或某些菌过度生长，造成本可避免的假阴性和假阳性。微生物检验室的责任微生物检验室要对标本质量进行评估，不为不合格标本做病原学检查。微生物检验室要高质量地、及时地(快速地)完成相关工作(涂片、培养、分离、鉴定和药敏) 。加强和临床科

11、室的信息沟通，做到分次报告和最终报告并重。并有义务帮助临床医生读懂、掌握与应用全部信息。药敏结果与选药的关系细菌药敏结果是选用的重要依据，尽管药敏与临床疗效之间的一致率不是100%，而是70%80%感染性疾病的分类依病原分类细菌性感染真菌性感染病毒性感染寄生虫感染依发生场所分类社区获得性感染医院获得性感染感染性疾病的分类感染性疾病(infectious diseases)还可依其传染性大小分为传染病(communicable diseases) 、非传染病(noncommunicable diseases)两大类。上述两大分类均涉及此概念。抗感染药物的分类抗细菌药物抗真菌药物抗病毒药物抗寄生虫

12、药美国最热销的抗感染药物(抗细菌药)2000-2009阿莫西林，青霉素钾盐阿奇霉素(15元环)，克拉霉素，红霉素(14元环)头孢氨苄(一代口服) 、头孢丙烯(二代口服) 、头孢呋肟(二代)、头孢曲松，头孢地尼(三代口服)环丙沙星，左氧沙星，氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星多西环素，米诺环素，四环素克林霉素，甲硝唑，呋喃妥因，SMZ-TMP妥布霉素，共23种美国最热销的抗感染药物(其他药)2000-2009阿昔洛韦，奥司他韦，伐昔洛韦克霉唑/倍他米松氟康唑，制霉菌素，特比奈芬双肽芝莫匹罗星氯己定羟氯喹流感疫苗共12种 见抗感染药学，第8卷第1期，69-74页，2011美国最热销的抗感染药物和1980

13、-1999 比较二十年后不再热销者：氨苄西林、头孢羟氨苄、头孢氨苄、头孢克洛、头孢克肟、氯碳头孢loracarbef新霉素诺氟沙星对氨基己酰磺胺、磺胺异噁唑特康唑、酮康唑、咪康唑我国当前面临的现实从住院时患者的疾病构成看，大约20%左右为感染性疾病，而抗感染药物的使用率约在60%以上。在剔除预防性用药外，至少存在20%至30%的用药是可以避免的。治疗用药患者的标本送检率低，导致无约束的“经验性”用药的比重较高。并编造了许多“理由” ，什么标本难采、阳性率低、正式报告太慢、什么要多花医疗费用等。我国当前面临的现实预防用药，首先是一类手术的预防用药失当仍常见，造成使用率高，且使用时间偏长。选药的依

14、据并不完全合理。追求广谱药的趋势，至今未得到有效遏制。无适应证的联合用药，各科室住院部和门诊部均不同程度地存在。频繁改变抗感染方案，一直在冲击药代学与药效学的基本理论与原则。不合理用药举例，2011年6月资料我省某区妇幼保健院儿科门诊2 371张处方调查显示，抗菌药物处方占85.6%，静滴及肌注处方占63.2%，同时用抗菌药物和抗病毒药物处方占35.4%，少数同时用三种单用一种抗菌药物者占49.7%，使用两种抗菌药物者占35.8%我国当前面临的现实治疗方案在剂量、给药频次、给药途径、疗程及结合个人生理病理特点等方面的随意性未得到应有的约束及规范。对药物不良反应的关注、把握等不全面，甚至在出现后

15、仍不能判别。对当前严峻的耐药现实，与个人用药行为间的关系知之甚浅，或视而不见。对分级管理并未有全心全意执行的决心和行动。我国当前面临的现实面对众多的感染性疾病，涉及100种以上的病原体，如何选择和应用160种以上的抗感染药物不说，甚至自己分管的病人，涉及的病原体和应用的抗感染药，有的医师也未完全弄明白。看不懂化验单上的信息，未仔细阅读药品说明书的人不是个别的。 困 难1.病原学诊断率偏低,经验性用药比例高2.对广谱药、复方药的应用,冲破了生产企业提供的说明书3.某一医疗机构、某一科室、某一医师在某一时间段集中用少数药的现象时有发生4.用药方案不规范,联合多而不尽合理5.个体化用药的氛围亟待倡导

16、及强化 困 难6.对预防用药原则未真正掌握，依从性差、常冲击适应证7.对不良反应关注度及管理体系待规范和提升8.评价疗效与预防效果的指标亟待完善9.全程管理抗菌药物的理念和措施滞后，各医疗机构间落实亦不平衡当前应用抗菌药物遇到的困难致病微生物的多样性感染性疾病的多态性抗感染药物的庞杂性患者个体间的差异性耐药率攀升的严峻性耐药现象的严峻性产生耐药现象的背景复杂(医用、非医用)几乎涉及所有病原菌(细菌、真菌)涉及的抗菌药物的品种多几乎殃及各级各类医疗机构耐药率攀升的趋势越来越明显多耐、泛耐和全耐越来越常见耐药机制多样且有叠加或尚未充分认识认识上的误区助长了耐药性上升以为抗菌药物是退热剂以为抗菌药物

17、是消炎药把消毒剂的理念移植到抗菌药物对抗菌药物的预防效果过于放大既然批准上市，就应该是安全的我国当前面临的现实有学者惊呼，抗生素时代即将逝去，后抗生素时代已经来临。在人类的各种各样活动中，在全球化的人口流动中，在交通空前发达的条件下，阻止耐药菌株的扩散极为困难。开发抗生素的步伐业已变慢，成效并不尽如人意。近30年来具有抗菌活性强大的、不同于以往的作用机制的新药屈指可数。我国当前面临的现实请记住2010年4月7日世界卫生日的主题今天不采取行动，明天就无药可用(Combating drug resistance ；no actiontoday no cure tomorrow) ！抗菌药物临床应用

18、指导原则 的诞生抗菌药物临床应用指导原则此文件尚未包括抗病毒药物,但涉及的 “临床应用基本原则”与 “临床应用中的管理原则” 是彼此一致的, 完全可以通用制定指导原则的目的提高细菌性感染的抗菌治疗水平保障患者用药安全，避免与减少不良反应减少、减缓和遏制细菌耐药性降低医药费用抗菌药物临床应用指导原则 共分四大部分一、抗菌药物临床应用的基本原则：包括 治疗性应用 预防性应用以及 特殊病理、生理状况患者中应用的 基本原则。二、抗菌药物临床应用的管理三、各类抗菌药物的适应证和注意事项四、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗治疗性应用的基本原则，1诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。要点之一为细菌和

19、真菌，还包括结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫。不治疗病毒性感染。要点之二为感染，即有临床症状、体征和实验室资料证实为感染者，不治疗带菌或污染。要点之三为不把抗菌药物当退热药、消炎药使用。治疗性应用的基本原则，2尽早查明感染病原，并完成细菌(包括真菌)的药物敏感试验，依相关结果选用最合适的抗菌药物。对住院患者来说，这应该成为基本的医疗工作，对门诊患者来说，则视具体情况进行。在未获知相关信息前，依病情及其程度、基础疾病、发病背景等推测最可能的病原菌，参照当地耐药状况，先给予经验性治疗，待获知相关信息后再视具体情况调整治疗方案。提升病原菌检出率的意义投用抗菌药

20、物前，为感染性疾病采集好合格标本，努力提升病原菌的检出率，是贯彻循证医学原则的重要措施，是推动合理应用抗菌药物的基础，也是避免用药随意性盲目性的必由之路，当然也是遏制细菌耐药性的积极行动。治疗性应用的基本原则，3按照药物的抗菌作用特点，及其在体内过程特点选择药物。其一是涉及药效学，包括抗菌谱、抗菌活性、敏感状况的变化及相关因素等；其二是涉及药代学，包括吸收、分布、代谢和排泄过程，以及不良反应等。不同的药，有不同的适应证、禁忌证、不良反应、注意事项等。治疗性应用的基本原则，4抗菌药物的治疗方案，应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订之。A.品种选择：选敏感、感染部位能达到有效浓度、窄谱、杀

21、/抑菌剂、容易执行、不良反应较少、价格合适及供应充足者。B.给药剂量：大小视病情轻重和感染部位而定。例如尿路感染时的浓度可较小，原因是多数药物的尿浓度大于血浓度。治疗性应用的基本原则，4C.给药途径：轻症多口服给药，中重度感染初期应静脉给药以确保疗效，后期则可改为口服。局部用药宜尽量避免，青霉素类、头孢菌素类不可局部应用。D.给药次数：宜依药代学与药效学相结合的原则安排给药频率。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗生素大多应一日多次，而氟喹诺酮类、氨基苷类等浓度依赖性抗生素可一日一次(重症除外)。治疗性应用的基本原则，4E.疗程：因感染不同而异。一般在体温正常、症

22、状消退后72-96h考虑停药。有些病(如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、结核病及深部真菌病)则需较长疗程。治疗性应用的基本原则，4F.联合用药务必要有明确指征。病原未查明的严重感染单药不能控制的混合感染，如需氧菌与厌氧菌的混合感染单药不能有效控制的混合感染，如败血症等长程用药的感染，如结核病及深部真菌病。为减少毒副作用,或延缓耐药性，并发挥药物协同作用时，如结核病及深部真菌病的治疗。体会应选择有“协同”或“累加”作用者，如内酰胺类(繁殖期杀菌剂)与氨基苷类(静止期杀菌剂)联用。当前者破坏细菌细胞壁完整性后，后者易于进入细胞内靶位而发挥协同作用。繁殖期杀菌剂与氟

23、喹诺酮类合用，也可有“协同”或“累加”作用。快效抑菌剂(四环素类、大环内酯类等)和静止期杀菌剂合用，可获得“累加”或“协同” 作用。内科(包括儿科)预防用药的基本原则1.用于预防一两种特定病原菌感染，可能有效；如用于预防任何病原菌感染，往往无效。2.预防一段时间的感染，可能有效；长期预防常达不到目的。3.原发疾病可治愈或缓解者预防用药，预防可能有效；反之原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷) ，尽量不要预防用药。内科(包括儿科)预防用药的基本原则4.不宜常规预防的疾病有病毒性疾病、昏迷、中毒、休克、心力衰竭、恶性肿瘤及肾上腺皮质激素或免疫抑制剂的应用者。围术期预防用药目的：预防清洁手术切口感染

24、预防清洁-污染手术或污染手术后的手术部位感染，包括相关的组织及腔隙感染术后可能发生的全身感染围术期预防用药：基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否需要预防用抗菌药物。重点讲“清洁手术”的围术期预防用药。什么是清洁手术？当手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及与外界相通的人体器官(呼吸道、消化道、泌尿生殖道) 。换言之，手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药物。围术期预防用药：基本原则下列任一情况的清洁手术可考虑预防用药。A.手术范围大，时间长(3h) ，污染机会增加时。B.手术涉及重要脏器(头颅、心脏、眼球、关节)，一旦发生感染后果严重者。C.异物植入手术，人工关节、人工心脏

25、瓣膜、永久性心脏起博器放置等。D.高龄、糖尿病或免疫缺陷等高危人群。有关法律、法规、规章及规范性文件药品管理法，2001-02执业医师法，1998-06抗菌药物临床应用管理办法，2011处方管理办法，2007-02医疗机构药事管理规定，2011-01抗菌药物临床应用指导原则，2004-08国家处方集,2010-02y为什么要制定抗菌药物临床应用管理办法？加强医疗机构抗菌药物临床应用管理规范抗菌药物临床应用行为，重申应当遵循安全、有效、经济的原则，坚持对抗菌药物临床应用实行分级管理控制细菌耐药保障医疗质量和医疗安全措 施1.在组织与制度上落实2.在培训与教育上落实3.规范抗感染药物的临床应用4.

26、在病原学诊断上下功夫, 在耐药监测上下功夫5.建立不良反应报告制度6.建立使用与管理评价与奖罚制度7.学术活动、信息交流与科学研究 在组织与制度上落实 二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组。 该组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。抗菌药物管理工作组主要职责贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；抗菌药物管理工作组主要职责对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、

27、评估监测数据，并发布相关信息，提出干预和改进措施；对医务人员进行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。药事管理与药物治疗学委员会医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会，可以提出清退或更换意见。经管理组二分之一以上成员同意后执行，并报委员会备案。执行新处方管理办法处方应使用经药品监督部门批准并公布的的药品通用名称、新

28、活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。 引自处方管理办法第十七，2007分级管理制度的目的1.确保安全有效，具有明显或严重不良反应的抗菌药物，不宜随意使用。2.严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。3.重点关注上市不足5年的抗菌药物。原因：疗效和安全性方面的临床资料较少，并不优于现用的抗菌药物者。4.规范好价格昂贵的抗菌药物的合理应用。谨慎对待新上市的抗菌药物(举例)替马沙星因溶血性贫血、低血糖、肾衰与肝毒性等而自行退市。曲伐沙星、阿拉沙星因严重不良反应而被限制使用。格帕沙星因心血管事故而撤除市场。应用特殊使用级特殊使用级的程序具有高

29、级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考试合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。临床应用特殊使用级抗菌药物要严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员是谁？由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师 和感染专业临床药师担任。这支队伍可以为抗菌药物临床应用提供技术支持！ 在培训与教育上落实抗感染药物的使用与管理 是涉及多学科相互渗透的一个新领域抓好三件事：首先是制定有针对性的培训计划其次是一定要保证培训质量第三是培训的结果要达到

30、 自觉遵循指导原则的目的规范抗感染药物的临床应用1.从“分级管理”入手2.抗感染药物的分级原则3.分级管理的具体办法（1）依病情选用（2）依职务职责执行（3）制定“实施细则”（4）完善及强化应用过程的管理强化临床应用过程的管理与考核1.各科室各级医师执行的依从性2.各科室各级医师执行中积累的好经验3.发现未能合理应用的表现与原因分析4.把正反经验中暴露出来的新矛盾融入到 管理制度的建设中去5.药剂科对用药监管与指导,要成为 推动合理用药的骨干技术力量医疗机构在什么情形下将取消医师的抗菌药物处方权？1.抗菌药物培训考试不合格的；2.未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；3.未按照规定使用抗

31、菌药物，造成严重后果的；4.开具抗菌药物处方牟取私利的。【附】培训与考核内容1. 药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、 处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件。2.抗菌药物临床应用及管理制度。3.细菌耐药与抗菌药物相互作用。4.抗菌药物不良反应的防治。医疗机构在什么情形下将取消药师的抗菌药物调剂资格？1.连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱的；2.发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的。将取消药师的抗菌药物调剂资格！涉及的法律责任：医疗机构1.使用未取得抗菌药物处方权的医师，或被取销抗菌药物处方

32、权的医师，开具抗菌药物处方的；2.违反药品管理法第三十四条的规定，从未经国家相关部门批准的生产、经营企业购入抗菌药物的；涉及的法律责任：医疗机构3.违反药品管理法第十四条和第二十三条的规定，非药学部门从事抗菌药物购销调剂活动的；注：上述两条分别涉及药品经营许可证、医疗机构制剂许可证。4.违反药品管理法第二十七条的规定，未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，给患者造成严重损害的。涉及的法律责任：医师1.未取得抗菌药物处方权，或被取销抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；2.未按照抗菌药物临床应用管理办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；涉及的法律责任：医师3.使用未经批准抗菌药物的；4.索取、收受药品生产、经营企业财物，或者通过开具抗菌药物处方牟取不正当利益的；5.违反抗菌药物临床应用管理办法其他规定的。涉及的法律责任：药师1.违反药品管理法第二十六条和第三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；2.违反药品管理法第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，