第6章第二节乳腺癌康复教授学习园地速记手册

1、第一节 乳腺癌的临床诊治（一）概述 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率占妇女恶性肿瘤的第一或第二位，部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位，已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤。（二） 解剖 乳腺位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间。作乳腺癌根治术时，应将胸大肌筋膜及肌肉一并切除。原位乳腺癌并不致命，但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞之间连接松散，容易脱落。癌细胞一旦脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身，形成转移，危及生命。（三）临床表现 乳腺癌早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，早期无明显临床症状，或仅表现为轻微的乳房疼痛。肿块多数位于单侧乳房外上象限，若累及Cooper

2、韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。晚期癌肿侵犯神经时则疼痛较剧烈，可放射至同侧肩、臂部；癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。（四）病理分型 乳腺癌有多种分类方法，目前国内多采用以下分型。1.非浸润性癌 此型属早期，预后较好。2.浸润性特殊癌 此型分化一般较高，预后尚好。3.浸润性非特殊癌 此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80%，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。4.其他罕见癌。（五）临床诊断 乳腺癌的早期发现、早期诊断，是提高疗效的关键。诊断详细询问病史及临床检查后，大多数乳房肿块可得

3、出诊断。但乳腺组织在不同年龄及月经周期中可出现多种变化，因而应注意体格检查方法及检查时距月经期的时间。（六）治疗 目前以手术为主的综合治疗是治疗乳腺癌的最佳方法，疗效肯定且应用广泛。我国的手术方式一般仍以改良根治术为主，术中需进行腋窝淋巴结清扫，手术的创伤往往破坏了患侧上肢正常的血液和淋巴循环，患者在术后往往出现肩部僵硬、肢体水肿，肩关节功能障碍等，直接影响生活和工作。因此，及时有效的康复治疗对乳腺癌术后患者心身功能的恢复意义重大。第二节 乳腺癌的康复评定一 、乳腺癌的术前评定心理评定癌症患者较为突出的症状为焦虑，临床工作中患者的心理社会因素越来越受到重视。临床心理评估包括访谈、观察和心理测验

4、（评定量表、调查表和问卷）。临床心理评定量表因为具有结果客观、可作定量描述、内容全面系统、等级清楚、经济方便的特点，所以在心理卫生科学的研究和临床实践领域中占有重要地位。癌症患者作为一个特殊的群体，心理问题无疑比其他普通患者严重且普遍。以下是临床最为常见的两种焦虑评估量表。肩关节活动度评定 肩关节活动度又称肩关节活动范围（ROM），是指肩关节运动时所通过的运动弧度或旋转角度。乳腺癌术前规范准确的关节活动度评定对术后患者进行早期、系统、规范的康复锻炼、尽快恢复术侧上肢功能，有重要的指导意义。（三）肩关节的功能评分:（Constant-Murley）肩关节功能评分是目前欧洲乃至全世界使用作为广泛的

5、肩关节功能评分之一，以100分满分，分别由疼痛（15分）、肌力（25分）、日常生活功能（20分）及肩关节活动（40分）四个子量表组成，分数越高说明肩关节活动越好。 全身功能状况的评定全身状态评估是对个体全身状态的概括性检查，检查以视诊为主，辅以其他身体评估的方法。依据为SF-36健康调查问卷。二、乳腺癌术后评定 疼痛评估 术后疼痛属于急性疼痛，是机体受到手术伤害刺激（组织损伤）后的一种反应，简化McGill疼痛评分表（简化MPQ）主要评分标准包括5项指标：疼痛分级指数（PRI）感觉分、情绪分、总分、目测类比等级（VAS）与现有疼痛强度（PPI）。 呼吸功能的评估 呼吸功能检查一般包括通气功能检

6、查，呼吸力学检查和小气道功能检查等。它目前不仅用于康复治疗中，并且也用职业评定中。对呼吸功能评定包括主观症状和客观检查。淋巴水肿的评定淋巴水肿在术后需积极预防，可通过不同方法来测定有无淋巴水肿的发生。淋巴闪烁扫描这种技术是评估淋巴水肿的金标准。它可以测量淋巴功能、淋巴流动、淋巴排出和对治疗反应。（四）瘢痕的评定（1）局部检查可确定瘢痕的范围、形状、有无组织缺损和移位、与邻近器官或肢体有无牵拉、对关节功能的影响程度等。（2）瘢痕的厚度可用超声测定，也可用专门仪器测定瘢痕的弹性及瘢痕内的血流量。（3）经皮氧分压测定瘢痕的代谢情况。（4）热刺激舒张指数测定可反映瘢痕内血管的交感神经支配情况，也反映瘢

7、痕的成熟程度 疲劳和耐力评定 疲劳和耐力评定是为了了解患者的运动能力，制定合理的训练计划，从而达到满意的康复训练效果。耐力评定主要是对肌肉耐力和心肺耐力的评定。1、肌肉耐力评定的选择取决于目标和心肺功能状态。2、心肺耐力：在长时间进行大肌群动态训练的过程中，心肺耐力处于最重要的地位。最常用的指标有：最大耗氧量、代谢当量和心率。第三节 乳腺癌的康复治疗 (一)第一阶段(麻醉消退后至拔除引流管（术后4-6天）之前)：主要进行上臂等长收缩和手指、腕、肘关节的主动活动。1.良肢摆放 术后使术侧肩关节放置于功能位，术后第2天作肩的被动活动，起初外展、前屈不得超过40，第4天开始每天增加10-15，但不能

8、超过耐受度。但是如果手术切口引流条短期内不能去除，肩外展应限制在45以内，以后逐渐增加，内旋、外旋不受限制。2.手术当天：麻醉消退后，开始轻柔地活动手指、腕关节和肘关节。3.术后第1天开始：(1)握拳运动(2)腕、肘关节主动活动练习(3)上臂肌肉的绷劲与放松 (4)肩关节活动度的练习 (5)向心性按摩(二)第二阶段(拔除引流管至拆线前)：主要进行术侧肩关节活动度的练习及日常生活活动。1.等长收缩练习：(1)伸指、握拳练习 (2)肱三头肌等长收缩练习 (3)肱二头肌等长练习 (4)耸肩练习2.等张运动练习：摆动练习3.主动-助力运动练习 (1)棍棒操 (2)徒手医疗体操 (3)改良勃克氏体操(三

9、)第三阶段(拆线后至化疗期间)：强化第2阶段练习，主要进行术侧上臂的功能活动。以肩关节运动为主，可利用室内桌、床、墙等进行锻炼，每次20min，每日4-5 次。注意事项：无论是被动运动还是主动运动都强调每次动作有牵伸感，并持续一定时间。训练时强调逐渐增加关节活动度。训练时强调逐渐增加运动量，以患者不感到疲劳和疼痛或略感疲劳和疼痛为主。同时可以参考心率来评定运动强度是最简单易行的方法。(四)第四阶段皮瓣与胸壁贴合良好：具体包括主动运动及被动活动。针对肩关节受限的方向进行加强训练，特别是对于存在瘢痕使肩关节活动受限的患者，除巩固1-3阶段训练外，还应该进行主动及被动的牵伸技术为主。 (五)淋巴水肿

10、的运动治疗1. 术后经常抬高术侧上肢，第1天即可以做伸指、握拳活动，第23天屈肘活动。在做肩活动功能训练的同时做术侧上肢各关节的主动活动、静力性等长收缩。2. 人工淋巴引流(按摩)早期可以由治疗师按照一定方向从远端向近端进行治疗，使用缓慢，轻柔的患肢的抚摸。3. 改良勃克氏体操可以促进侧支循环的建立，减轻水肿。4. 术侧上肢可用绷带、弹力袖套或序贯性间断性压力袖套。5. 低强度的有氧运动，如散步、步行、骑自行车。通常于关节活动度和肌力训练之后进行。注意事项：避免在患肢测量血压，静脉抽血、输液。注意保持患侧上肢清洁卫生、护理，避免受压、抓伤、割伤、蚊子叮咬，不使用腐蚀性洗涤剂，有破损或感染时及时

11、对症处理。(六)呼吸功能康复：包括：术后定时改变患者体位，叩击背部，促使排出呼吸道分泌物。缩唇呼吸松动上胸部及牵张胸肌促进呼吸腹式呼吸 (七)身体耐力的运动疗法：包括：室内步行训练和活动平板步行训练。(八)瘢痕松解的运动疗法，主要以压力治疗、牵伸治疗、物理因子治疗为主物理因子治疗：主要有红外线、激光疗法、冷疗法、音频电疗法（疤痕）、压力疗法（上肢水肿）、蜡疗及超声波等。(十)作业治疗1.作业治疗方法的选择：目标遵循功能化目标公式：人物+ 时间+ 地点(环境/情景) +功能活动。肩关节活动受限的作业治疗：以增加关节活动范围为主，辅以肌力训练。2.淋巴水肿的作业治疗：主要是压力治疗注意事项：术后禁止在术侧上肢进行静脉穿刺、输液、测量血压等操作，避免患肢长时间下垂、做重负荷劳动，以免加重水肿。患肢避免使用腐蚀性洗涤剂，避免外伤、皮肤破损。3.呼吸功能障碍的作业治疗，即有氧训练慢走配合呼吸，先吸气再迈步。4.提高全身耐力的作业治疗：常见的提高耐力的作业活动包括：一些中等程度的文体、娱乐和职业活动，如快走、划船、骑车、游泳、打乒乓、跳健身舞、家务、木工活等等，每项活动开始进行5分钟，休息适应后逐渐增加活动时间。当患者能耐受20分/次的活动后，即可以增加运动强度。每次运