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文档简介

批准文号： 字（ ）第 号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称 （章）登 记 号 （医疗机构代码）法定代表人： （章）（重要负责人）申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生和筹划生育委员会制重要事项登记名称地址所有制形式登记号（医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年 月 日上级主管部门意见（章）年 月 日（二）提交文献、证件及送交公章办 理注 销登 记提 交文 件证 件医 疗机 构送 交许可证副 本公 章情 况登记号：印模：送件人签字： 、 年 月 日备 注（三）受理、审查、核准注销登记受 理人 员意 见受理告知书编号：签字： 年 月 日审 查人 员意 见签字： 年 月 日主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日主 任核 批签字： 年 月 日（四）归档和公示状况文献、证件、资料归档状况档案管理人员签字： 年 月 日注销医疗机构公示刊登状况公 章销 毁情 况销毁执行人： 、 销毁日期： 年 月 日备 注

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