百普达人秀病例x2课件

1、 一例贲门癌术后营养支持治疗心得 重症医学科 许俊 病情介绍患者：徐某某，男性，68岁，于14-04-19入院主诉：因“进食后梗阻不适一年余”查体：腹部平坦，软，上腹剑突下可及压痛体格检查T：36.7，P：79次/分，R：20次/分，BP：140/92mmHg神志清楚，心肺未及异常腹部平坦，软，上腹剑突下可及压痛，无反跳痛胃镜：贲门癌，病理示贲门口低分化癌入院诊断：贲门癌手术治疗4月23日（入院第4天）全麻下行“贲门癌根治术（全胃切除术）+空肠营养管置入”术后顺利撤机拔管 术后予“头孢匹胺”预防感染、静脉营养术后第一天：发热 T 38.6，呼吸平稳 肠鸣音有恢复，约1-2次/分，短促 尿量21

2、00ml/24h 腹腔引流180ml/24h，血性液体 血常规： WBC 3.25*109/L，N 75.8%，HB 95g/L -外科医生考虑术后热术后第三天：血压下降，呼吸窘迫血压下降，最低时85/58mmHg，心率120次/分，体温38.9，张口呼吸，鼻翼扑动，面罩给氧8L/min下，SpO2 85%，两肺呼吸音低，可闻及散在干湿性啰音，腹部略膨隆触之软，有压痛，无反跳痛，肠鸣音消失血常规： WBC 15.7*109/L，N 88.75%，HB 92g/L， PLT 72*109/L动脉血气分析PH 7.34，PCO2 34mmHg，PO2 66mmHg，BE -7.2mmol/L，K

3、5.4mmol/L，Na 140mmol/L，Lac 4.9mmol/L。 -转入ICU转入ICU诊断： 1、ARDS 2、感染性休克 3、吻合口瘘？腹腔感染？ 4、贲门癌根治术后ICU治疗48小时后1、循环：去甲肾上腺素0.1-0.15ug/kg.min，MAP 75-85mmHg，CVP 13mmHg；ScvO2 70%，Lac 1.8mmol/L2、呼吸：氧合指数200mmHg，体温38.2-38.63、血常规： WBC 13.8*109/L，N 85.43%，HB 92g/L， PLT 82*109/L4、肾脏：尿量仍小于30ml/h，肾功能BUN 22.2mmol/L，Cr 238u

4、mol/L 5、腹腔：腹腔引流液为乳糜样浅褐色液体，腹水培养“聚团场球菌”，腹水常规见植物纤维及食物残渣；吞钡X片提示“右侧胸腔、膈下、右上腹部可见造影剂”，腹胀，IAP 16mmHg -证实为吻合口瘘进一步治疗方案1、抗感染：根据腹水药敏，调整抗生素“舒普深+左氧氟沙星”3、肾脏替代治疗：CRRT4、气管切开，送检痰培养胸腔引流5、“生大黄、莫沙必利”鼻饲并灌肠 术后第五天（ICU治疗48小时）营养状态 7.AGI患者治疗指南 EF, enteral feeding， 肠内喂养。 EN, enteral nutrition，肠内营养。 PN, parenteral nutrition, 肠外

5、营养。 AGI分级和早期肠内营养AGI 1级建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 AGI 2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 AGI 3级避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的肠内营养 AGI 4级暂时不给予营养治疗体会AGI分级腹腔高压的处理AGI分级与营养支持ICU治疗72小时：1、去甲肾上腺素降至0.02-0.04ug/kg.min，血压115/75mmHg左右，CVP 10mmHg；2、心率90-98次/分，体温38.0-38.5；3、尿量增加至50ml/h左右；4、IAP 13mmHg，腹胀较前缓解，肠鸣音仍未闻及；5、肾功能BUN 9.8mmol

6、/L，Cr 93.3umol/L，血常规： WBC 4.38*109/L，N 83.14%，HB 88g/L， Hct 26.9%，PLT 62*109/L，血生化ALB 28.9g/L，PA 57mg/L，CHE 2424u/L；6、 IAG评分2级，予5%葡萄糖（加丙氨酰谷氨酰胺）30-50ml/h鼻饲。继续予“生大黄、莫沙必利”鼻饲ICU治疗第4-5天，百普力20ml/h鼻饲，无明显潴留、腹泻，腹胀未增加，IAP11mmHg，停CCRT，尿量约60-80ml/h，BUN 11.8mmol/L，Cr 61.3umol/L，痰培养提示脑膜败血症黄杆菌，对舒普深、左氧氟沙星敏感，继续PN及舒普

7、深、左氧氟沙星治疗、补充人血白蛋白等治疗，腹腔引流液仍呈乳糜样引流液，量较少，约100ml/24h，腹部深压痛，无反跳痛，肠鸣音2-3次/分弱且短促，氧合指数200mmHg左右，体温基本恢复正常，第6天将百普力增加至50ml/h，约12小时后患者出现腹胀增加、肠管潴留大于200ml，肠鸣音较前下降，IAP 17mmHg，体温、血象未上升，考虑AGI 3级，减少百普力至15-20ml/h并持续肛管排气，暂停PN，继续“生大黄、莫沙必利”治疗。 ICU治疗第9天，患者腹胀缓解，肠鸣音逐渐恢复至3-5次/分钟，IAP 12mmHg，血常规WBC 5.49*109/L，N 75.14%，血生化ALB

8、24.9g/L，CHE 1362u/L，Cr 54.7umol/L，AGI评分2级，在常规补充人血白蛋白、补充电解质等情况下，予重新增加PN并逐步增加百普力剂量至50ml/h，尿量约2200ml/24h，胸腔引流呈浅黄色，小于50ml/24h，第12天拔除胸胸腔引流管，氧合指数250mmHg左右，出现腹泻，4-5次/d，大便常规脓细胞、红细胞阴性，可见脂肪滴，改百普力为能全力，仍以50ml/h鼻饲，暂停“生大黄、莫沙必利”，加用“蒙脱石散剂、双岐三联活菌散剂”，两日后患者腹泻停止，ICU治疗第15天增加能全力至70ml/h并暂停PN治疗。ICU治疗第21天，尝试脱离呼吸机支持，血常规WBC 8

9、.51*109/L，N71.44%，血生化ALB 37g/L，PA 130mg/L，CHE 2258u/L，BUN 15.4mmol/L，Cr 86.9umol/L，体温正常，腹腔引流液呈淡黄色液体，IAP 6mmHg，痰培养提示鲍曼不动杆菌，抗生素降阶梯为头孢西丁，次日拔除气管套管，ICU治疗第28天转回外科，转回外科后继续以能全力1500ml/d肠内营养支持，1个月后开始经口进食并减少能全力剂量，后康复出院。该患者抢救成功的心得体会：AGI分级：AGI分级：AGI分级：早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始EN血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症；如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓肠内营养；不提倡常规进行幽门后喂养；如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后喂养；如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管进行喂养应激期目标热卡：20-25千卡/KG/DAY；应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值；入住ICU时无营养不良的患者，如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养入住ICU时有营养不良的患者，如果无法给予肠内营养，则应尽早给予肠外