安全环保监理统一用表

1、浙公路（JL）007工程项目专项施工方案审批单施工单位：合同号号：监理单位：编号：致监理工程程师： 现报上上工程的的专项施施工方案案，请予予审核和和批准。附件：专项项施工方方案。 专家论论证会议议纪要（如如有）。 技术负负责人（签签字、公公章）： 年 月 日专家论证情情况描述述是否需要专专家论证证专家论证意意见专家论证意意见的落落实情况况是详见专家论论证会会会议纪要要已落实相关各专业业监理工工程师审审查意见见：经审查，已已按专家家组论证证意见补补充完善善。 专业监监理工程程师： 年 月 日总监理工程程师审批批（核）意意见：同意，严格格按xxxxx安全专专项施工工方案实实施。或或经审查查，该xx

2、x安全全专项施施工方案案可行，同同意上报报指挥部部审批。 总监理理工程师师（签字字、公章章）： 年 月 日建设单位审审批意见见： （签字字、公章章）： 年 月 日浙公路（JJL）0099工程项目施工安全生生产风险险评估报报告报审审单施工单位：合同号号：监理单位：编号：致监理工程程师： 现报上上xxxx工程的的施工安安全生产产风险评评估报告告，请予予审核备备案。附件：施工工安全生生产风险险评估报报告。项目经理（签签字、公公章）： 年 月 日专业监理工工程师审审查意见见：经审查，已已按专家家论证组组意见补补充完善善。 专业监监理工程程师： 年 月日总监理工程程师审核核意见：同意报备。 总监理理工程

3、师师（签字字、公章章）： 年 月 日建设单位核核备意见见： （签字字、公章章）： 年 月 日浙公路（JJL）0599工程项目环境保护方方案审查查记录施工单位：合同号号：监理单位：编号：审查内容审查情况描描述监理评价环保工作管管理目标标、环保保管理制制度、责责任制制制定情况况环保工作管管理目标标、环保保管理制制度、责责任制已已制定符合要求强制性条文文及经批批准的水水土保持持方案、环环境影响响报告书书相关关条款的的执行情情况强制性条文文及经批批准的水水土保持持方案、环环境影响响报告书书相关关条款的的已执行行符合要求施工人员环环保教育育、环保保交底计计划施工人员环环保教育育、环保保交底计计划已制制定

4、符合要求敏感区域和和重要部部位环保保工作风风险管控控措施可可操作性性敏感区域和和重要部部位环保保工作风风险管控控措施可可操作符合要求施工场地总总体布置置是符合合环保要要求施工场地总总体布置置符合环环保要求求符合要求环保技术措措施费用用使用计计划环保技术措措施费用用使用计计划已制制定符合要求环保设备设设施配备备情况环保设备设设施配备备已到位位符合要求应急预案、人人员、设设备、物物资情况况应急预案、人人员、设设备、物物资已投投入符合要求监理审查意意见经审查，该该环境保保护方案案可行。专业监理工工程师： 日期： 年 月 日同意，严格格按该环环境保护护方案实实施。总监理工程程师（签签名、公公章）： 日

5、期： 年 月 日浙公路（JJL）0600工程项目环境保护保保证体系系审查记记录施工单位：合同号号：监理单位：编号：审查内容审查情况描描述监理评价 环境保护工工作制度度制定情情况环境保护工工作制度度已制定定符合要求环境保护工工作组织织机构，职职责分工工和责任任范围环境保护工工作组织织机构，职职责分工工和责任任范围已已制定符合要求环境保护设设施、设设备投入入情况环境保护设设施、设设备已投投入符合要求现场环境保保护监管管机构建建立情况况现场环境保保护监管管机构已已建立符合要求环境保护管管理人员配备情情况环境保护管管理人员已配备备符合要求环境保护敏敏感区和和重要部部位风险险管控措措施落实实情况环境保护

6、敏敏感区和和重要部部位风险险管控措措施已落落实符合要求监理审查意意见经审查，该该环境保保护保证证体系可可行。专业监理工工程师： 日期： 年 月 日同意，严格格按该环环境保护护保证体体系运行行。总监理工程程师（签签名、公公章）： 日期： 年 月 浙公路（JJL）0611工程项目 环环境保护护重要敏敏感性区区域风险险管控清清单施工单位：合同号号：监理单位：编号：重要敏感区区域本项目所涉涉及分部部分项工工程或路路段与项目线位位关系施工产生的的 风险因因素对环环境的影影响风险控制预预防措施施及保障措施风景区类别别.穿越村镇施施工便道道.饮用水源保保护区.临时施工场场地扬尘排污固废.监理审查意意见 专业

7、监监理工程程师： 日期： 年 月 日 总监理理工程师师（签名名、公章章）： 日期： 年 月 日浙公路（JJL）0622工程项目重要敏感性性区域施施工环境境保护风风险管控控方案审审批单施工单位：合同号号：监理单位：编号：致监理工程程师：现上报工程程的施工工环境保保护风险险管控方方案，请请予审核核备案。附件：重要要敏感性性区域施施工环境境保护风风险管控控方案。项目经理（签签字、公公章）： 年 月 日专业监理工工程师审审核意见见：经审查，该该重要敏敏感性区区域施工工环境保保护风险险管控方方案可行行。专业监理工工程师： 年 月 日总监监理工工程师审审核意见见：同意，严格格按重要要敏感性性区域施施工环境

8、境保护风风险管控控方案实实施。 总监理理工程师师（签字字、公章章）： 年 月 日建设单位核核备意见见：建设单位相相关负责责人（签签字、公公章）： 年 月 日浙公路（JJL）0633工程项目环境保护工工作检查查记录施工单位：合同号号：监理单位：编号：工作内容日常检查或或大检查查工程地点合同段桩号号检查内容施工单位自自查情况况监理工程师师核查情情况环保制度、强强制性条条文及相相关条款款的落实实环保制度、强强制性条条文及相相关条款款的已落落实符合要求环保工作保保证体系系的运行行情况环保工作保保证体系系的已运运行符合要求施工临时场场地排水水排污或或施工现现场排水水系统的的运行情情况施工临时场场地排水水排污或或施工现现场排水水系统的的已运行行符合要求生活区、施施工区固固体废弃弃物的收收集处理理情况生活区、施施工区固固体废弃弃物的收收集已处处理符合要求施工场地及及施工便便道扬尘尘控制情情况施工场地及及施工便便道扬尘尘已控制制符合要求施工区域及及施工影影响区域域的噪声声、强光光控制情情况施工区域及及施工影影响区域域的噪声声、强光光已控制制符合