见证送检委托单样本

1、见证送检委托单（砂）合同号检测编号哈尔滨盛世伟业委托单位委托时间园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称取样时间庭院绿化工程使用部位铺装工程样品名称砂产地代表批量3400m来样数量10kg项目项目检测项目检测项目编号编号1筛分析62紧装密度和堆积密度73表观密度84含泥量95泥块含量10备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：合同号检测编号注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律

2、机打，不允许涂改。见证送检委托单（灌砂筒）哈尔滨盛世伟业委托单位委托时间园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称取样时间庭院绿化工程使用部位庭院绿化工程样品名称灌砂筒、标准砂产地代表批量来样数量1 组项目项目检测项目检测项目编号编号1灌砂筒标定6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。合同号检测编号见证送

3、检委托单（环刀）哈尔滨盛世伟业委托单位委托时间园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称取样时间庭院绿化工程使用部位庭院绿化工程样品名称环刀产地代表批量来样数量1 组项目项目检测项目检测项目编号编号1环刀标定6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。合同号检测编号见证送检委托单（级配碎石试配）哈尔滨盛世伟业

4、委托单位委托时间园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称取样时间庭院绿化工程使用部位铺装工程样品名称级配碎石产地代表批量3400m来样数量项目项目检测项目检测项目编号编号1级配碎石试配6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：各原材名称及品种规格：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样

5、品名称只可填写公称粒径：5-10mm（ 0.5cm）、 10-20mm（ 1-2cm）、16-31.5mm（ 1-3cm）、 20-40mm（ 2-4cm）。合同号检测编号见证送检委托单（级配碎石）哈尔滨盛世伟业委托单位委托时间园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称取样时间庭院绿化工程使用部位铺装工程样品名称级配碎石产地代表批量3400m来样数量项目项目检测项目检测项目编号编号1筛分析62压碎值73849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日

6、期：日期：日期：注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。见证送检委托单合同号检测编号（水泥）哈尔滨盛世伟业委托单位委托时间园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称出厂日期使用部位产地庭院绿化工程铺装工程样品名称来样数量水泥10kg水泥品种及代表批量型号项目项目检测项目检测项目编号编号12345细度（或比表面积）标准稠度用水量凝结时间安定性3d 和 28d 强度678910备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字/ 盖章）：取样

7、员（签字/ 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P. O42.5、P. O52.5 务必提供合格证复印件；、“代表批量”：袋装 200t ，散装 500t 。合同号检测编号见证送检委托单（砂浆配合比）哈尔滨盛世伟业委托单位委托时间园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称取样时间庭院绿化工程使用部位铺装工程样品名称M？配合比产地来样数量水泥5kg、砂10kg、塌落度代表批量项目项目检测项目检测项目编号编号1M？水泥砂浆配合比627384951

8、0备注：监理单位全称：取样员联系电话：水泥标号：砂型号：监理单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：委托单位（章）：取样员（签字 / 盖章）：检测单位（章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；合同号检测编号4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；、M15以上（不含 M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P. O42.5。见证送检委托单（干拌砂配合比）哈尔滨盛世伟业委托单位委托时间园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称取样时间庭院绿化工程使用部位铺

9、装工程样品名称M？水泥干拌砂配合比产地来样数量水泥5kg、砂10kg、水泥品种及代表批量型号项目项目检测项目检测项目编号编号1M？水泥干拌砂配合比6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：水泥标号：砂型号：监理单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：委托单位（章）：取样员（签字 / 盖章）：检测单位（章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：合同号检测编号注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。见证送检委托单（砂浆抗压强度）哈尔滨盛世伟业委托单

10、位委托日期园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称成型日期庭院绿化工程使用部位铺装工程龄期 d水泥品种设计强度级标号配合比砂品种规（质量比）格水灰石子品种mm（胶）比规格3掺合料品水泥用量kg/ m种掺量稠度外加剂品mm（塌落度）种掺量养护条件标养试件尺寸70.7 70.7 70.7 mm备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；合同号检测编号、表格除签字可手写，其余一

11、律机打，不允许涂改；4、“龄期”：最多不可超过33 天，最少不可少于28 天；、样品数量： 3 块 / 组。见证送检委托单（钢筋物理性能）哈尔滨盛世伟业委托单位委托日期园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称出厂日期庭院绿化工程使用部位铺装工程品种规格材料名称牌号等级生产厂家样品数量7 根炉批（罐）代表批量号项目项目检测项目检测项目编号编号1拉伸62弯曲73重量偏差849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：注： 1、此表一式二

12、份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；合同号检测编号4、当钢筋原材超过 60t 时，同一炉批号每增加 40t（或不足 40t 的余数），增加一个弯曲试验试样。见证送检委托单（钢筋物理性能）哈尔滨盛世伟业委托单位委托日期园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称出厂日期庭院绿化工程使用部位铺装工程品种规格材料名称钢板牌号等级生产厂家样品数量2 根炉批（罐）代表批量号项目项目检测项目检测项目编号编号1拉伸62弯曲73849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：

13、取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；合同号检测编号4、当钢板超过 60t 时，同一炉批号每增加 40t （或不足 40t 的余数），增加一个拉伸试验试样和一个弯曲试验试样。见证送检委托单（钢筋焊接）哈尔滨盛世伟业委托单位委托日期园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称出厂日期庭院绿化工程使用部位铺装工程品种规格单面搭接焊/双面搭接材料名称牌号等级焊生产厂家样品数量3根焊工姓名焊工证号炉批（罐）代表批量号项目项目检测项目检测项目

14、编号编号1抗拉强度6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：合同号检测编号注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、焊件的工艺检验加三根原材；5、“代表批量” 300 件。见证送检委托单（步道板）哈尔滨盛世伟业委托单位委托日期园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称出厂日期庭院绿化工程使用部位铺装工程品种规格材料名称步道板颜色生产厂家样品数量

15、20 块代表批量2抗压强度3000m项目项目检测项目检测项目编号编号1抗压62耐磨73抗滑84抗冻9510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。见证送检委托单合同号检测编号（盲道板）哈尔滨盛世伟业委托单位委托日期园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称出厂日期庭院绿化工程使用部位铺装工程品种规格材料名称盲道板颜色生产厂家

16、样品数量20 块代表批量2抗压强度3000m项目项目检测项目检测项目编号编号1抗压62抗滑73抗冻849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。见证送检委托单合同号检测编号（种植土）哈尔滨盛世伟业委托单位委托时间园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称取样时间庭院绿化工程使用部位绿化工程样品名称种植土产地代表批量35

17、000m来样数量30kg项目项目检测项目检测项目编号编号1种植土的标准击实6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；合同号检测编号、一个点取样。见证送检委托单（种植土）哈尔滨盛世伟业委托单位委托时间园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称取样时间庭院绿化工程使用部位绿化工程样品名称种植土产地来样数量10k

18、g项目项目检测项目检测项目编号编号1PH值PH2有机质73849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；合同号检测编号、取样分五个点取。见证送检委托单（大理石）哈尔滨盛世伟业委托单位委托日期 园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称出厂日期庭院绿化工程使用部位铺装工程品种规格材料名称大理石颜色生产厂家样品数量40 块

19、代表批量试件尺寸见备注项目项目检测项目检测项目编号编号1体积密度6耐磨度2吸水率73干燥压缩强度84干燥弯曲强度95水饱和弯曲强度10备注： 1、 50 50 50mm2、厚度 68mm厚度 68mm监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：25 块宽 100mm长 10厚度 +50mm宽 1.5 厚度长 10厚度 +50mm15块委托单位（章）：检测单位（章）：取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：合同号检测编号注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不

20、允许涂改。见证送检委托单（花岗石）哈尔滨盛世伟业委托单位委托日期 园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称出厂日期庭院绿化工程使用部位铺装工程品种规格材料名称花岗石颜色生产厂家样品数量45 块代表批量试件尺寸见备注项目项目检测项目检测项目编号编号1体积密度6耐磨度2吸水率7水饱和压缩强度3干燥压缩强度84干燥弯曲强度95水饱和弯曲强度10备注： 1、 50 50 50mm 30 块2、厚度 68mm宽 100mm长 10厚度 +50mm厚度 68mm宽 1.5 厚度长 10厚度 +50mm15块监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：委托单位（章）：检测单位（章）：见证员（签字 / 盖章）：取样员（签字 / 盖章）：接样员（签字）：见证员编号：取样员编号：日期：日期：日期：合同号检测编号注： 1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；、“”为必填项目；、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。见证送检委托单（混凝土抗压强度）哈尔滨盛世伟业委托单位委托日期 园林绿化工程有限公司哈尔滨市民大厦项目工程名称成型日期庭院绿化工程使用部位铺装工程龄期 dC20水泥品种设计强度级标号配合比砂品种规（质量比）格水灰石子品种 mm（胶）比规格3掺合料品水泥用量kg/ m种掺量