抗菌药物合理应用(DL)课件

1、抗菌药物的合理应用 细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染一、背 景 资 料怎么办？！我国住院病人抗菌药物 至少50%的使用不合理 预防使用不合理选药不对剂量不对疗程不对给药间隔不对 WHO资料： 我国住院患者的抗生素使用率高达80 广谱抗生素和联合使用的占58，远远 高于30的国际水平 造成细菌耐药性的快速上升及播散美国Pinner RW报道 尽管强有效的抗菌药物使用于临床，19801992年感染性疾病总的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%败血症的死亡率增加83% 主要原因是耐

2、药性在病原细菌中的播散：抗生素使用不当，选择出耐药菌和破坏了正常菌群。抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（1）品种选择： （2）给药剂量： （3）给药途径：（4）给药次数： （5）疗程： （6）抗菌药物的联合应用要有明确指征： 二、临床常见抗菌药物-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物 青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉-内

3、酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类青霉素G 主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素G)半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125

4、mg）半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂头孢菌素一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶，头孢硫脒二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢曲松+舒巴坦？四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶，头孢硫脒二代头孢菌素兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性

5、常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢替安三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差大多数-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢曲松+舒巴坦?其它-内酰胺类抗生素头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无

6、效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）氨基糖苷类对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性不强主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等喹诺酮类药物 是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等其它抗菌药物磷霉素：是化学合成的广谱抗生

7、素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。其它抗菌药物四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等林可霉素类：林可霉素、克林霉素等多粘菌素类：多粘菌素B抗真菌药物 （一）、根据来源、用途及结构分类： 1. 抗真菌抗生素（多烯类） 主要有两性霉素B及其脂质体和制霉菌素 2. 唑类抗真菌药（Azole antifungals） （1）咪唑类抗真菌药 （Imidazole antifungals

8、） 主要有咪康唑和酮康唑 （2）三唑类（Triazole antifungals）又叫吡咯类 主要有氟康唑、伊曲康唑和沃尔康唑 3. 棘白菌素类（Echinocandins）又称多肽类 主要有卡泊芬净和米卡芬净 4. 嘧啶类：5-氟胞嘧啶 5. 烯丙胺类（allylamines）：主要有特比奈芬（Terbinafene）。6. 中草药类：大蒜、土槿皮等。 7. 专用于浅表真菌感染的外用药如水杨酸、苯甲酸、水杨酰苯胺等。两性霉素B两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药主要药物学特点：口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度

9、仅为血浓度2-4%蛋白结合率91 95%t1/2为24h主要经肾缓慢排出毒性大寒战、高热、头痛、恶心、呕吐肝、肾损害以肾为主低钾，心律紊乱血小板减少给药方法见光易分解 避光逐渐增加剂量，开始1-5mg或0.020.1mg/kg， 逐渐增至0.60.7mg/kg鞘内注射，开始0.05 0.1mg/次，逐渐增至0.5mg/次，最大不超过1mg/次给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml有时需加1-5mgDXM及5%碳酸氢钠5ml（PH4.2）鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,并与DXM一起缓慢注射局部用药（超声雾化等）每次510mg

10、，用蒸馏水，不能用生理盐水制霉菌素： 毒性大，口服不吸收， 主要用于肠道、阴道霉菌病咪唑类：咪康唑酮康唑氟康唑 对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药主要药代学特点口服吸收90%以上蛋白结合率11%脑脊液浓度为血浓度的60%80%经肾排泄t1/2 2737h伊曲康唑 对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好作用主要药代学特点口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高脂溶性好，与食物同服增加吸收蛋白结合率99%t1/2 1520h，一般每天给药12次（200400mg）5-氟胞嘧啶 对念珠菌、隐球菌及球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，单用易产生耐药。 给药剂量1001

11、50mg/kg，口服制剂 t1/2 36h，肾功能不全可延长t1/2 有骨髓抑制及致畸作用 口服生物利用度80%。血培养凝固酶阴性葡萄球菌生长换瓣手术后（发热，白细胞增高，CRP明显增高） 血培养人葡萄球菌生长(MRS) 去甲万古霉素磷霉素人工股骨头置换发热待查葡萄球菌感染治疗葡萄球菌-内酰胺酶（-）-内酰胺酶（+）首选青霉素G（仅5%左右的菌株） 耐酶青霉素mecA基因： 复合青霉素 （-） 一代头孢 二代头孢 万古霉素、替考拉宁 去甲万古、利奈唑胺 利福平、磷霉素 mecA基因： 氧氟沙星、环丙沙星 （+） 阿米卡星、奈替米星 SMZco、米诺环素等 首选首选次选由细菌产生的能够降解-内酰

12、胺类抗生素（如青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类抗生素等），使其抗菌活性减弱或消失的酶-内酰胺酶 至今，已发现-内酰胺酶有四百多种 临床关注的主要-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯酶(金属酶、2f组及 OXA组碳青霉烯酶)杀菌和抑菌抗菌药物 杀 菌 抑 菌-内酰胺霉：青霉素、头孢 四环素碳素霉烯类 大环内酯类单环内内酰胺类 氯霉素氨基甙类 克林霉素喹诺酮类 磺胺类糖甙类(万古霉素、肽可霉素)利福平甲硝唑 经肝、肾脏排泄的抗菌素 肝 脏 为 主 肾 脏 为 主 头孢呱酮 氨基甙类 氯霉素 氨曲南 克林霉素 头孢菌素 强力霉素 亚胺培南 红霉素 喹诺酮类 甲

13、硝唑 青霉素 奈呋西林 三甲氧苄胺嘧啶 利福平 四环素类 （强力霉素除外） 磺胺甲基异恶唑 万古霉素针对耐药细菌的临床用药MRSA和MRSCON肠球菌：首选万古霉素1-1.5克/日，慢滴每次1小时。对肠球菌（粪或屎肠球菌）可选用替考拉宁400mg，立即注射或静滴1次/日 铜绿假单胞菌：对头孢拉定、环丙沙星、亚胺培南、美洛培南较敏感，可选用上述一种加用氨基糖甙类药物联合应用，莫西沙星也可试用针对耐药细菌的临床用药大肠埃希菌：因同时产生ESBLs和AmpC酶，故使用伊米培南或洛培南平0.5克8h一次静点，严重感染可加用氨基糖甙类药物（丁胺卡那0.4克1次/日静滴，奈替米星0.3克/日静滴）或喹诺酮

14、类药物（左氧氟沙星0.2克8-12h一次静点） 肺炎克雷柏杆菌：院外感染可用头孢他定1克日三次静点，头孢哌酮/舒巴坦1-2克日三次静点，院内感染用伊米培南或美洛培南加氨基糖甙类药针对耐药细菌的临床用药不动杆菌：首选伊米培南或美洛培南，并可加莫西沙星 阴沟杆菌：因产AmpC酶，故首选第四代头孢菌素如头孢吡肟，因为该药不被AmpC酶破坏 如何控制甚至减少 耐药菌的产生？细菌耐药的形成耐药基因：突变与转移（抗菌药物增加突变频率）耐药克隆的筛选：抗菌药物的选择压力细菌耐药的控制 临床微生物实验室 医院 临床医师 全社会需要共同努力临床微生物实验室提高培养阳性率，迅速、准确报告药敏建立细菌耐药监测系统，

15、监测耐药的变化及影响及时发现新的耐药菌 在医院抗感染中有不可替代的作用临 床 医 师合理使用抗生素经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗生素按最佳疗程使用尽量使用窄谱及“低档”抗生素抗菌药物联合应用指征病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染)感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药轻型或普通型病人18岁以上的病人，无禁忌症的：单用氟喹诺酮类（氧氟沙星、左旋氧氟沙星、环丙沙星）18岁以下的病人，有禁忌症的：阿莫西林+SMZco少数病人：第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松为主）或复合青霉素或氯霉素注意药物不良反应内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活再治疗高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染医 院建立感染控制程序，有效管理抗生素耐药建立有效的医院感染管理和药品委员会 （抗生素管理委员会）定期轮换