平凉医专内儿护教研室课件

1、平凉医专内儿护教研室第三节 尿路感染病人的护理第三节 尿路感染病人的护理概念尿路感染：简称尿感，可分为上尿路感染和下尿路感染。是由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染，是常见的泌尿系疾病之一。 是成年人最常见的感染性疾病之一，男性少发，女：男10：1， 未婚少女发病率2%，已婚女性5%，孕妇7%，老年10% 分类： 上尿路感染：主要是肾孟肾炎 下尿路感染：主要是膀胱炎概念尿路感染：简称尿感，可分为上尿路感染和下尿路感染。是由细平凉医专内儿护教研室课件病 因细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常见的致病菌是肠道G-杆菌 大肠杆菌约占6080% 其他：副大肠杆菌、变

2、形杆菌、克雷白杆菌 产气杆菌、葡萄球菌、粪琏球菌 厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等多为一种细菌，少见混合感染病 因细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果感染途径上行感染(逆行感染)最常见 正常寄生菌 机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤 细菌的毒力大血行感染： 较为少见，不及10%，比较多见于新生儿 感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）淋巴管感染： 更为少见 通过淋巴管交通支直接感染： 十分罕见 外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏感染途径上行感染(逆行感染)最常见易 感 因 素尿路梗阻和尿流不畅：是易于上行感染的最重要原因 尿路畸形或功能缺陷：如肾脏发育不全、多囊肾、马蹄肾等 膀胱输尿管反流机体免

3、疫功能低下： 全身性疾病（重症肝病、肾病、肿瘤） 高血压和血管疾患引起肾血流量减少者 导尿和作泌尿道器械检查临近其他器官感染妊娠：是重要诱因，年龄大的孕妇和经产孕妇的发病率更高由于女性尿道口靠近肛门，且女性尿道远较男性为短而宽，女婴的尿道口常被粪便污染，故更易致病。遗传因素易 感 因 素尿路梗阻和尿流不畅：是易于上行感染的最重要原因1、膀胱炎、尿道炎2、急性肾盂肾炎3、慢性肾盂肾炎起病急急迁延，可急发尿路刺激征明显明显不明显全身症状不明显常有轻致病菌多为大肠杆菌肾脏损害无先小管、后小球小管持续性损害尿液变化常有白细胞尿、脓尿血尿、细菌尿。必有：白C增多及菌尿白细胞管型血尿尿蛋白（小管性）临 床

4、 表 现尿感的症状可无、可轻、可重1、膀胱炎、尿道炎2、急性肾盂肾炎3、慢性肾盂肾炎起病急急迁 4、无症状细菌尿：是一种隐匿性尿感 患者有细菌尿而无任何症状， 发病率随年龄的增长而增加，不影响寿命 致病菌多为大肠杆菌【并发症】肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿、坏死组织排出肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显临 床 表 现 4、无症状细菌尿：是一种隐匿性尿感临 床 表 现实验室及其他检查一、尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断） 蛋白阴性或微量 白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断二、尿细菌学检查：是诊断尿感的主要依据 1、标本采集：清洁中段尿培养 膀胱穿刺尿培养无假阳性，是诊断的金标准 2、

5、真性菌尿：排除假阳性的前提下，105/ml； （可疑阳性：104105/ml；污染20/HP三、血液检查：急性肾盂肾炎白细胞增高，核左移 ESR增快 血培养可能阳性四、影像学检查：1、IVP：寻找易感因素 慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏变形、缩窄，外形凹凸不平，两肾大小不等2、B超：可确定肾周积液、肾大小以及肾实质的细节诊断准确率可达91%3、CT：疑有占位性病变时可用假阳性见于：中前尿收集不规范，尿被白带污染；尿培养在室温超过1hr才检验，检验技术有失误。假阴性见于：患者1周内用过抗生素；尿液在膀胱内停留不足6hr；收集标本时，消毒药不慎混入尿标本内。实验室及其他检查一、尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿

6、（不能单独诊处理要点在未有药物敏感实验结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑。处理要点在未有药物敏感实验结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的一、急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高 多用3日疗法，SMZ-TMP、喹诺酮类，b.i.d.二、急性肾盂肾炎：要求尿液和血液浓度都高1、一般治疗：急性期需卧床休息 多饮水以增加尿量，碱化尿液 （减轻尿路刺激症状，同时可增强抗生素疗效）2、抗菌治疗：留取尿标本作常规、培养后即开始应用（1）轻症：口服抗菌药1014天，或用药至症状完全消失 尿检阴性后再用35天 （2）较重症：全身中毒症状明显 先静脉用药，热退后3天改口服，

7、疗程2周（3）重症：严重的全身感染，甚至出现低血压、败血症 广谱青霉素、氨基糖苷、3代头孢菌素等 静脉用药，热退后3天改口服，疗程2周一、急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高三、慢性肾盂肾炎：1、一般治疗：最重要是寻找病因或易感因素，并设法纠正 多饮水、勤排尿，增强营养和机体抵抗力2、 抗菌治疗：（1）急性发作期用药同急性肾盂肾炎（2）根据药敏选药，常需联用 车轮疗法：至尿常规、培养阴性为止，总疗程可长达24月 低剂量长期抑菌疗法，如SMZ，氟哌酸等每晚排尿后睡前服用， 疗程达612个月，多能有效防止再发（3）停药后随后半年，每月作尿常规、培养一次。四、无症状性细菌尿：一般无须治疗，孕妇和儿童

8、选用肾毒性小的药物五、再发性尿感的治疗：分为复发和重新感染 积极去除易感因素，疗程延长至6周半年三、慢性肾盂肾炎：常见护理诊断护理诊断及医护合作性问题1、体温过高 与急性肾盂肾炎发作有关2、排尿形态异常 ：尿频 尿急 尿痛 与炎症刺激膀胱有关3、焦虑 与膀胱刺激征引起的不适、疾病反复发作及担心预后有关4、潜在并发症 肾乳头坏死 、肾周脓肿、中毒性休克常见护理诊断护理诊断及医护合作性问题1、体温过高 与急护理措施：1、急性发作期尽量卧床休息，协助完成各种日常生活活动，以减轻病人的不适2、各项护理操作最好能集中进行，以保证充足的休息和睡眠，以利疾病的康复；3、嘱病人多饮水，勤排尿，以达尿路清洗的目

9、的，减少细菌在膀胱停留的时间，从而减轻膀胱刺激征引起的不适；4、让病人及家属了解饮水的作用及重要性，指出憋尿会加重病情；5、指导病人做好个人的全身及外阴部的清洁卫生，避免劳累，经常参加体育运动，加强营养，以增强机体抵抗力。6、出现肾区或膀胱区疼痛时，指导病人给予局部热敷、按摩，或分散病人注意力，减轻病人焦虑，缓解疼痛；对高热、头痛及腰痛者给予解热镇痛剂。7、按医嘱使用抗生素，注意观察疗效及副作用；并按时、按量、按疗程服药，勿随意停药以达彻底治疗的目的。8、按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征；此外，尿路刺激征明显者可给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗；9、指导病人正确留取尿标本送检

10、常规或中段尿培养。平凉医专内儿护教研室课件肾病综合征肾病综合征概 述肾病综合征（NS）是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征： 大量蛋白尿 （尿蛋白定量）3.5g/24h 低蛋白血症 （血浆白蛋白）30g/l 水肿 高脂血症肾病综合征不是对疾病做出的最后诊断在儿童肾小球疾病中约7090%，成人2030%不同病理类型NS的自然病程、预后等均有所不同概 述肾病综合征（NS）是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临原发性（原发性肾小球疾病）继发性（继发于其他疾病）儿童微小病变过敏性紫癜肾炎先天性肾病综合征青少年系膜增生性肾炎局灶性节段性肾小球硬化中青年系膜毛细血管性肾炎狼疮性肾炎中老年膜

11、性肾病糖尿病性肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病多种病因、多种病理、多种临床疾病病 因原发性（原发性肾小球疾病）继发性（继发于其他疾病）儿童微小病病理生理1、大量蛋白尿：是肾病综合症的标志 是最早出现的临床表现 特点：尿量白定性 定量3.5g/24h 大多为选择性蛋白尿，其主要成分为白蛋白 表现因蛋白而导致的泡沫尿 机制：肾小球滤过膜电荷屏障作用受损 肝脏合成蛋白不足；蛋白质摄入减少2、低蛋白血症： 持久大量蛋白尿，使血浆蛋白特别是白蛋白浓度降低 病人常伴有营养不良（负氮平衡） 少数白蛋白浓度可正常病理生理1、大量蛋白尿：是肾病综合症的标志病理生理3、水肿：是肾病综合征患者最明显的体征 特点：最初多

12、见于踝部，凹陷性 严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关 机制：低蛋白学症血液胶体渗透压下降 有效血容量减少，激活RAAS 水钠潴留 肾血流量减少 肾小球滤过率下降4、高脂血症：机理不很清楚 是动脉硬化性合并症较多的原因病理生理3、水肿：是肾病综合征患者最明显的体征病理类型及临床特征引起原发性是跟并综合症的肾小球病的病理类型有五种，各种病例类型的临床特征、对激素的治疗反应和预后不尽相同，具体如下：1、微小病变型肾病 占儿童原发性肾病综合症的80%90%，占成人原发性肾病综合症的20%25%，好发于儿童，男女。典型临床表现为肾病综合症，15%左右伴镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。90%对糖

13、皮质激素治疗敏感，但复发率高达60%。2、系膜增生性肾小球肾炎 此类型在我国的发病率显著高于西方国家，占原发性肾病综合症的30%，男多于女，好发于青少年。约50%于前驱感染后急性起病，甚至出现急性肾炎的表现。如为非gA系膜增生性肾小球肾炎，约50%表现为肾病综合征，约70%伴有血尿；如为gA肾病，约15%出现肾病综合征，几乎均有血尿。肾功能不全和高血压随着病情程度加重会逐渐增加。对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与病情该变轻重有关，轻者疗效好，重者疗效差。病理类型及临床特征引起原发性是跟并综合症的肾小球病的病理病理类型及临床特征3、系膜毛细血管性肾小球肾炎 此类型占我国原发性肾病综合症的10%

14、，男多于女，好发于青壮年。约25% 30%病人常在上呼吸道感染后发病，为急性肾炎的表现；约 50% 60% 表现为肾病综合症，几乎均伴有血尿。肾功能、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。糖皮质激素及细胞毒药物对成人疗效差，发病10年后约50%的病例将进展为慢性肾衰竭。4、膜性肾病 此型占我国原发性肾病综合症的25%30%，男多于女，好发于中老年。起病隐匿，约80%表现为肾病综合征，约30%可伴有镜下血尿。常在发病510年后逐渐出现肾功能损害。肾静脉血栓发生率可高达40%50%.单用激素治疗无效，必须与细胞毒药物联合使用。病理类型及临床特征3、系膜毛细血管性肾小球肾炎 此类型占我病理类型及临床特

15、征5、局灶性节段性肾小球硬化 此型占我国原发性肾病综合症的5%10%，好发于青少年男性。起病隐匿，肾病综合征为主要临床表现，约75%可伴有血尿。约20%可见肉眼血尿。确诊时约半数伴高血压、约30%有肾功能减退，部分病人可伴有近曲小管功能障碍。对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应慢。 病理类型及临床特征5、局灶性节段性肾小球硬化 此型占我国原 （1）感染：最常见。 与大量蛋白尿、低蛋白血症、免疫功能紊乱及激素治疗有关 主要见于呼吸道、泌尿道、皮肤、腹腔等 感染起病隐匿、症状不典型，是复发和疗效差的主要原因之一 （2）血栓形成、栓塞：最常见为肾静脉血栓 高凝状态、高脂血症、利尿剂的应用是主要原因 （3

16、）急性肾功能衰竭： 肾血流量骤减，GFR降低，导致肾前性肾衰，经扩容、利尿可恢复 肾间质水肿，管型堵塞肾小管引起者扩容、利尿治疗无效（4）其他：营养不良、小儿发育不良， 微量元素D缺乏 机体免疫力低下 电解质及代谢紊乱并发症 并发症实验室及其他检查1、尿常规：尿量白定性多在 可有红细胞、管型等2、24小时尿蛋白定量3.5g ，是诊断之必备条件3、血生化：A30g，是诊断必备条件。 血脂测定：TC、TG，LDL、VLDL HDL正常或稍降 肾功能：Scr、BUN 肾衰时升高4、血液流变学检查：血液粘稠度增加 5、肾活检：可明确肾小球病变类型，指导治疗及明确预后6、BUS：双肾正常或缩小 实验室及

17、其他检查1、尿常规：尿量白定性多在处理要点一、一般治疗： 1、休息：严重水肿、低蛋白血症患者需卧床休息； 水肿消失、一般情况好转可起床活动。 2、饮食：（1）高热量：3035kcal/kg.d（2）低盐：3g/d，水肿时应限制 （但应避免长期不合理的禁盐导致低钠血症 ）（3）正常量优质蛋白：0.81.0g/kg.d （肾功能不全时根据Ccr调整）（4）低脂、高纤维素饮食，注意补充微量元素。处理要点一、一般治疗：二、主要治疗抑制免疫与炎症反应1、糖皮质激素：（1）机理：抑制炎症、免疫反应、抑制醛固酮和ADH分泌，影响肾小球基 底膜通透性等综合作用而发挥利尿、消除尿蛋白的疗效。（2）原则和方案：

18、起始 量：强的松 1mg/kg.d812w 顿服 缓 减量：足量治疗后每12w减10，可隔日顿服 长期维持：最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右 水肿严重、有肝功能损害或强的松疗效不佳时可换甲强龙静注（3）长期使用注意激素副作用。（4）根据治疗反应可分为激素敏感型、激素依赖型和激素抵抗型 2、细胞毒药物：可用于激素依赖型和激素抵抗型，常用环磷酰胺、氮芥等 3、环孢素A：难治性NS处理要点足慢二、主要治疗抑制免疫与炎症反应处理要点足慢三、对症治疗： 1、利尿消肿： 原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘倾向 诱发血栓、栓塞并发症（1）噻嗪类：双氢克尿塞 抑制Na 、 Cl

19、的重吸收、增加K的排泄，长期应用防止低钾（2）保钾利尿剂：安体舒通 排Na 、 Cl ，保K ，常与噻嗪类合用，长期用需防高钾（3）袢利尿剂：双克 作用于髓袢，强力抑制Na 、 Cl 、K 的重吸收（4）提高胶体渗透压：血浆、白蛋白的输注，需严格掌握适应症2、减少尿蛋白：ACEI、ARB、CCB等在控制血压的同时有减少尿蛋白的作用3、中药辅助治疗 四、防治并发症处理要点三、对症治疗：处理要点护理评估询问本病的有关病因，如有无原发性肾疾病、糖尿病、系统性红斑狼疮等；询问有关的临床表现；注意有无发热、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、腹痛等感染征象；询问病人的用药情况，有无用过细胞毒药物及其它免疫抑制剂；还

20、应观察实验室检查结果及其他检查结果，肾活组织的病理检查结果等；此外应评估病人的心理、社会资料 ，例如：病人有无因形象改变产生自卑、悲观、失望等不良的情绪反应；病人及家属的应对能力；社会支持情况等。护理评估询问本病的有关病因，如有无原发性肾疾病、糖尿病、系统【常见护理诊断及医护合作性问题】 1、体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关 2、营养失调 低于机体需要量 与大量蛋白质丢失、胃肠粘膜水肿致蛋白质吸收障碍等因素有关3、焦虑 与疾病造成的形象该变及病情复杂，易反复发作有关4、有感染的危险 与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，激素、细胞毒药物等致机体免疫力低下有关5、潜在并发症 血栓形成 急性肾衰竭 心脑血管病发症【常见护理诊断及医护合作性问题】护理措施1、肾病综合症如有全身严重水肿、胸腹腔积液时应绝对卧床休息，并采取半坐卧位。对于有高血压的病人，