教学查房copd-课件

1、 临床教学查房 COPD Case Presentation 2019 04 17Respiratory medicine departmentPhysician in charge:李永荣 临床教学查房 COPD Case 主要内容病 因 和 发 病 机 制病 理 生 理 和 病 理诊 断 和 鉴 别 诊 断治 疗新 进 展 和 总 结病 例 简 介概 念 主要内容病 因 Introduction of caseChief complaint：反复咳、痰、喘十余年，加重一周。 Introduction of caseChief com个人史：既往从事隧道开凿工作数年。吸烟史：有吸烟史20余年

2、，平均每日20-60支，已 戒除10余年。个人史：既往从事隧道开凿工作数年。吸烟史：有吸烟史20余 Laboratory examination(table-1)检查项目检查结果检查项目检查结果11-11-09 11-11-14 血常规WBCX10914.6 9.1 大便常规、尿常规基本正常RBC X1012 4.99 4.65凝血常规正常Hb g/l 163 154血沉55mm/hN% 89.168.7hs-CRP94mg/lPLTX109221243痰培养（2次）正常菌群生长 Laboratory examination(tabl Laboratory examination(table-

3、2)检查项目检查结果检查项目检查结果血气分析PH7.39肝肾功能电解质正常PaCO242mmHg空腹血糖9.25mmol/lPaO272mmHg电解质正常HCO325.4mmol/L血脂总胆固醇6.89mmol/L BE0.2mmol/L肿瘤指标AFP、CEA等均正常SO294%NT-proBNP Laboratory examination(tableAssistant examination 肺功能 FEV1/FVC：38% FEV1占预计值百分比：33% 腹部B超 脂肪肝，胆胰脾肾输尿管未见异常。心电图 窦性心律，ST-T改变：、aVF、V4V6下移0.05mv-0.1mv伴T波低平 A

4、ssistant examination 肺功能胸部CT（2019-09-26）:胸部CT（2019-09-26）:胸部CT（2019-09-26）:胸部CT（2019-09-26）:胸部CT（2019-09-26）:胸部CT（2019-09-26）:胸部CT（2019-09-26）:胸部CT（2019-09-26）:入院诊断 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 2. 2型糖尿病 治疗 1.健康教育，吸氧、糖尿病饮食，监测血糖、 血压 2.头孢米诺钠抗感染治疗, 茶碱缓释片、异丙 托溴銨、硫酸沙丁胺醇解痉平喘抗炎。 3. 舒利迭入院诊断 Chronic Obstructive Pulmonary

5、Disease C0PD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。The Concept of COPDGlobal strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) Chronic Obstructive Pulmonary中国COPD的流行病学调查城市农村总体12.14.97.812

6、.75.48.812.45.18.202468101214男性女性总体COPD患病率(%)*#男性vs女性：P0.01城市vs农村：P0.01Zhong et al. AJRCCM， 2019;176:753-760中国COPD的流行病学调查城市农村总体12.14.97.81Cigarette SmokingOccupational ExposureAir pollutionRespiratory InfectionImbalance of Trypsin and Anti trypsin Oxidative Stress7. Systemic Inflamation 8.Other Fact

7、ors EtiologyCigarette SmokingEtiology有害颗粒和气体肺部炎症抗氧化剂氧化应激COPD 病理变化修复机制 蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子Pathogenesis有害颗粒肺部炎症抗氧化剂氧化应激COPD 病理变化修复机制 COPD的病理生理气流受限和气体陷闭气体交换异常粘液高分泌肺动脉高压COPDCOPD的病理生理气流受限和气体陷闭气体交换异常粘液高分泌肺COPD病理COPD病理COPD病理 不吸烟正常人 COPDSaetta. 2019COPD病理 不吸烟正常人 COPDSaetta. 201：COPD与慢支、肺气肿的关系 指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢

8、性咳嗽，咳痰3个月以上，并连续两年。并不一定伴有气流受限。（临床范畴/临床流行病学）充血性心衰慢性支气管炎 远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。（病理解剖学术语 ）肺气肿COPD与慢支、肺气肿的关系 指除外慢性咳嗽的 COPD与慢支、肺气肿的关系气流受限哮喘肺气肿慢支 COPD与慢支、肺气肿的关系气流受限哮喘肺气肿慢支肺泡附着破坏腔内炎性渗出支气管周围纤维化淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞浸润Source: Peter J. Barnes, MDCOPD小气

9、道病理改变 外周气道（内径CD 4+) 纤维母细胞结构变化： 气道壁增厚,支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出,气道狭窄肺泡附着破坏腔内炎性渗出支气管周围纤维化淋巴滤泡气管壁增厚伴黏液腺增生杯状细胞增生黏液过渡分泌痰液中性粒细胞上皮鳞状化生巨噬细胞无基底膜增厚气道平滑肌增生不明显 CD8+ 淋巴细胞Source: Peter J. Barnes, MD中央气道（气管内径2 mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生COPD大气道的病理改变黏液腺增生杯状细胞增生黏液过渡分泌痰液中性粒细胞上皮鳞状化生Diagnosis of COPDDiagnos

10、is of COPDHistory of COPD吸烟史：长期大量吸烟史家族史： 家族聚集倾向发病年龄及好发季节职业性、环境 有害物质接触史History吸烟史：家族史： 发病年龄及职业性、环境Chronic coughSputum productionExertional dyspnea:标志性症状喘息和胸闷全身性表现：体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等Clinical Manifestation-SymptomChronic coughClinical Manifest早期体征不明显。疾病进展后体征：视诊及触诊：呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参

11、入呼吸，重症可见胸腹矛盾运动;缩唇呼吸前倾坐位Clinical Manifestation-Sign早期体征不明显。疾病进展后体征：Clinical Manif叩诊： 心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊呈过度清音听诊：两肺呼吸音可减低,呼气相延长平静呼吸时可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音心音遥远，剑突部心音较清晰响亮Clinical Manifestation-Sign叩诊： Clinical Manifestation-Si判断气流受限的客观指标重复性好，对诊断、严重度评价、 疾病进展、预后及治疗反应等 均有重要意义 Pulmonary Function Test判断气流受限的客观指标

12、 Pulmonary FunctionIRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容积 (% 肺总量预计值)COPDVtFRCCOPD患者肺功能的改变TLC = 肺总量; Vt = 潮气量; IC = 深吸气量 ;EILV = 吸气末肺容积 EELV = 呼气末肺容积;IRV = 补吸气量; FRC=功能残气量气流受限 肺总量，功能残气量，残气容积 残气容积/肺总量 深吸气量(IC)，肺活量弥散功能受损 一氧化碳弥散量(DLCO) DLCO /VA比单纯DLCO更敏感IRV正常人EILVTLCICIC0204060801001典型的轻、中度COPD患者的肺功

13、能曲线典型的轻、中度COPD患者的肺功能曲线COPD影像学主要 X 线征：肺过度充气肺容积增加，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等COPD影像学肺气肿和肺大泡形成肺气肿和肺大泡形成COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病肺动脉高压和右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病旁间隔气肿全小叶肺气肿旁间隔气肿全小叶肺气肿FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重,出现高碳酸血症COPD的血气检查

14、呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态 海平面 呼吸室内空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHgFEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析CCOPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度FEV1下降与气流受限有很好的相关性，FEV1变化是严重度分级的主要依据同时结合临床症状及合并症的程度 COPD病情分级原则COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级COPDCOPD严重程度的肺功能分级分级特征I:轻度FEV1 /FVC70%FEV1 80%预计值II:中度FEV1 /FVC70%50%FEV1 80%预计值III

15、:重度FEV1 /FVC70%30%FEV1 50%预计值IV:极重度FEV1 /FVC70%FEV1 30%预计值,或FEV1 50%预计值合并慢性呼衰COPD严重程度的肺功能分级分级特征I:轻度FEV1 /FV改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）分级mMRC评估呼吸困难严重程度0我仅在费力运动时出现呼吸困难1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2019;30(1)：8-17

16、Modified Medical Research Council Dyspnea Scale 改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）0我仅在费力运动时出现COPD的综合评估患者 特征 肺功能分级 每年急性 mMRC CAT 加重次数A组 低风险,症状少 GOLDl2 1 0l 10B组 低风险,症状多 GOLD12 l 2 10C组 高风险,症状少 GOLD34 2 01 10D组 高风险,症状多 GOLD34 2 2 10COPD的综合评估患者 特征 暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰劳力性呼吸困难COPD的诊断依据暴露于危险因子肺功能测定症状COPD的诊断依据CO

17、PD和哮喘的鉴别诊断COPD哮喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史气流受限,大完全不可逆气流受限,大部分可逆COPD和哮喘的鉴别诊断COPD哮喘中年后起病青少年发病(常心源性哮喘肺基底部可闻及细湿罗音;胸片示心脏扩大,肺水肿;肺功能示:限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示:支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎发病年龄较轻,不吸烟；可能有类风

18、湿关节炎病史或烟雾接触史;CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者;患者均有慢性鼻窦炎;胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 和其他疾病的鉴别诊断心源性哮喘肺基底部可闻及细湿罗音;胸片示心脏扩大,肺水肿;支支气管舒张药 祛痰药长期家庭氧疗LTOT糖皮质激素 动脉血氧分压55 mmHg或动脉血氧饱和度88%。 PaO25560mmHg或S0289%。 ,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。(1)2受体激动剂 长效2受体激动剂： salmeterol ormoterol 短效2受体激动剂：沙丁胺醇 特布他林 (2)抗胆碱能药：异丙托溴铵 噻托溴铵

19、(3)茶碱类 氨溴索 富露施 稀化黏素氟替卡松(Seretide) 布地奈德(Symbicort) 甲泼尼龙（1）稳定时期的药物治疗Treatment支气管 祛痰药长期家糖皮质 动脉血氧分压55 mmHg或健康教育长期家庭氧疗LTOT 动脉血氧分压55 mmHg或动脉血氧饱和度88%。 PaO25560mmHg或S0289%。 ,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。（2）稳定时期的非药物治疗Treatment通气支持外科治疗 戒 烟 又创通气 无创通气 肺大疱切除术、肺减容术、肺移植术（不可行）健康长期家 动脉血氧分压55 mmHg或动脉血氧饱和度（2）急性加重时期的治疗抗生素支气管舒张药：同稳定期糖皮质激素甲强龙低流量吸氧：2830% 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂 二、三代头孢菌素 喹诺酮类抗生素支气管舒张药：同稳定期糖皮质激素甲强龙低流量吸氧：2830%（2）急性加重时期的治疗抗生素支气管糖皮质低流量 内酰胺类C0PD和合并症心血管疾病：缺血性心脏病、 心力衰竭、 心房颤动、 高血压骨质疏松焦虑和抑郁肺癌感染代谢综合征和糖尿病C0PD和合并症心血管疾病：缺血性心脏病、 心力衰竭、骨COPD新进展Global Initiative for Chro