教授肠内营养幻灯课件

1、危重症患者肠内营养支持首都医科大学附属北京朝阳医院外科ICU王小文 字孟洲危重症患者肠内营养支持首都医科大学附属北京朝阳医院外科IC内容危重病人如何开展肠内营养。序贯肠内营养治疗。内容危重病人如何开展肠内营养。肠内营养对危重症患者是天大的事它的作用远远大于营养本身的范畴。经济省钱：最贵的TEN比最便宜的TPN便宜。活于肠道：如果一个危重病人能用胃肠道，那他就得救了。肠道与感染相关。（抗感染三原则） 有效地实施肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生，是提高救治率的关键之一。细菌移位发展为肠源性感染有三个基本的因素：有大量的敌人-肠道细菌的过度繁殖。（没有办法不用抗生素）没有守卫

2、-机体免疫防御功能低下。（难于调节，短期难成） 门户开放-肠黏膜屏障的损害。（重中之重能做的） 肠道不仅是消化吸收器官，也是机体重要抗感染防御屏障。危重病人能很快做的：维护肠屏障功能！怎么做？肠内营养对危重症患者是天大的事它的作用远远大于营养本身的范维护肠屏障功能2大方面1.胃肠黏膜充足的组织灌注(30%)。用最短的时间改善肠黏膜的组织灌注，纠正肠黏膜的缺血缺氧状态。缺血：容量复苏。缺氧：不要吝惜氧！切身体会！2.肠腔内营养物质供给和食糜样的刺激(70%)。适应症：大量液体丢失的病人，缺氧。烧伤、创伤。内科重症感染。休克。炎性肠病。放化疗造成肠管损伤，如：放射性肠炎。维护肠屏障功能2大方面1.

3、胃肠黏膜充足的组织灌注(30%)。危重病人如何开展肠内营养危重病人开展肠内营养较一般患者面临着更大的风险和挑战！危重病人如何开展肠内营养危重病人开展肠内营养较一般患者面危重病人营养支持方式？外科重症病人：循证医学（外科如此，那内科又？）TEN： 80%可耐受。EN+PN： 10%可接受混合形式。TPN： 10%无法耐受EN（前病例）。TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。是在做一件善事！不仅省钱，而且最大限度的降低感染、导管的并发症大幅减少医源性问题。危重病人营养支持方式？外科重症病人：循证医学（外科如此，那内坚持使用（再三！）再难：也要开展。再少：也要用。开始5-10毫升/小时

4、。再来：不断反复尝试使用。只要胃肠道解剖和功能允许，安全（电解质，误吸），首选肠内营养!坚持使用（再三！）再难：也要开展。何时给？何时给？ 进入ICU24-48小时内， 血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。对内脏灌注影响：1）多巴酚丁胺和去甲肾上腺素可以增加胃肠道血流。2）多巴胺和去氧肾上腺素可以减少胃肠道血流。 尽可能缩短使用时间及减少剂量。重症病人肠内营养实施时机危重病人营养支持指导意见（草案）2006年6月中华医学会危重病学分会 进入ICU24-48小时内，重症病人肠内营养实施时机危第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，

5、只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度美蓝吸收实验。如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液营养支持作用。500ml（500千卡）就行。-维持接近正常屏障完整。肠内营养发挥作用的最低剂量如果有20%热卡经肠营养即可达到口给多少卡？给多少卡？ 重症病人 急性应激期营养支持允许性低热卡喂养原则 重症病人允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症 、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。能量：20

6、-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY 。允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血序贯性肠内营养治疗？序贯性肠内营养治疗？ 危重症病人普遍存在不同程度的胃肠道功能障碍 危重症病人普遍存在不同程度的胃肠道功能障碍胃肠功能障碍消化、吸收障碍 粘膜屏障功能障碍 动力障碍黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67胃肠功能障碍黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护消化吸收功能不全 常见：老年人，重度创伤，消化系统问题及疾病，术后，长期卧床 。胃肠道粘膜结构功能不全 常见：创伤或者

7、手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者不足。消化吸收功能不全导致消化不良的胃肠疾病吴肇汉。临床营养与胃肠外科疾病，中华胃肠外科杂志2002年9月第5卷第3期导致消化不良的胃肠疾病吴肇汉。临床营养与胃肠外科疾病，重症病人普遍存在 不同程度的胃肠道功能障碍。结论：重症病人普遍存在结论：胃肠道功能障碍肠内营养的选择？胃肠道功能障碍肠内营养的选择？人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)

8、蛋白质经胃蛋白酶等消化(整蛋白无法直接吸收整蛋白是无法从小肠直接吸收，需在胃肠经蛋白消化酶水解成小分子短肽及游离氨基酸后方可经肠壁粘膜细胞吸收至肝静脉。当消化功能障碍时，整蛋白制剂的吸收就成了问题。整蛋白无法直接吸收整蛋白是无法从小肠直接吸收，需在胃肠经蛋白短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要SENT序贯肠内营养治疗

9、（ Sequential Enteral Nutrition Therapy ）危重病人开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持。SENT序贯肠内营养治疗什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时1/2-1/4，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养（喘息）经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方（达500）危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养（喘息）经口进食重症医学