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文档简介

1、首次病程记录2015 年 05 月 09 日病例特点：患者xxx, 男 ,57 岁主诉 :. 间断性头痛5 天，加重一天。偶发心慌20年。现病史：病人于 5 天前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛，呈阵发性闷痛，时间不固定，休息后稍缓解，无眩晕，微有清涕，无发热，不伴恶心、呕吐；无咳喘、无呼吸困难。未作任何处理，今感头痛加重且伴心慌一小时，休息后心慌缓解头痛无改善，遂来我院门诊就诊，门诊做心电图示：1. 窦性心动过缓波平坦3. 轻度 ST 段压低。综合头痛、心慌症状 以 1. 头痛原因待查：上感2. 冠心病收入院。本次发病以来，精神差、饮食一般、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史：平素身体

2、状况一般。6 年前曾因腹痛、黑便以“胃溃疡并胃出血”曾在当地医院住院治疗12 天好转（具体治疗不详）现未复发。11 年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今，自述因每季度查肝功能正常未予治疗。无肺结核病史，无高血压病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。入院查体：T: C P： 59次/分 R： 20次/分 BP: 110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌与蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绡，伸舌居中， 扁桃体I度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，充

3、血 。右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率 59 次 /分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征阳性，麦氏点无压痛及反跳痛。余未引出异常征。辅 助 检 查 ： 门 诊 做 心 电 图 示 ：1. 窦 性 心 动 过 缓 波 平 坦 3. 轻 度 ST 段 压低。2. 牙周炎窦性心动过初步诊断:1. 2. 牙周炎窦性心动过3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病4. 慢性胆囊炎心功能I4. 慢性胆囊炎5. 慢性乙型病毒性肝炎诊断依据：1. xxx, 男 ,57 岁，间断性头痛5 天，加重一天；偶发心慌20 年

4、2.查体：P: 59次/分扁桃体I度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，充血 。右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀。墨菲氏征阳性。3. 病史： 11 年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今。4. 辅助检查：门诊做心电图示：1. 窦性心动过缓波平坦3. 轻度ST 段压低。鉴别诊断：1. 肺炎 本病例无发热咳嗽、咳痰等肺炎的典型症状，基本可排除，可在入院后拍胸片进一证实。血管神经性头痛其疼痛性质为胀痛或搏动性痛，本例为闷痛，有明显的上呼吸道及牙周感染症状和体征，若行抗感染治疗后头痛消失可排除血管神经性头痛。心脏神经官能症本例心电图检查有实质性改变（1. 窦性心动过缓 波平坦 3.轻度ST段压低。）基本可排除。由于本院条件有限，建议患者出院后去上级医院做冠脉造影确诊。诊治计划:1.

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