中医护理文书书写规范课件

1、护理文书书写规范内容提要新护理文书书写规范护理文书中如何体现中医特色等级医院检查中的三个中医特色中医特色的健康教育和康复指导新规范产生背景安徽省中医院组织护理专家在学习安徽省护理文书书写规范的基础上，结合中医医院特点制定了本规范，以规范护理文书书写，确保病人安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。新规范产生背景新规范前提等级医院评审标准2013年安徽省护理文书书写规范新规范宗旨确保病人安全和护士安全为患者提供符合要求的护理服务基本要求（基本同2010版）1.护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护

2、理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。体温单 1.术后日数：1 2 3 4 5 6l 72 83，更换体温单时只写第二次手术日期。 2.增加疼痛评分：1-3分，每天评估1次；4分，每天评估2次，将分值用红笔绘制在体温单上。 疼痛护理措施住院患者入院护理评估单 1.增加评分：疼痛、自理能力、压疮、 跌倒、管道滑脱。 2.护理常规选项打钩。 3.增加专科护理及辨证施护栏。住院患者评估单1.住院患者生活自理能力评估单2.住院患者压疮高危因素评估单 3.住院患者跌倒/坠床高

3、危因素评估单4.住院患者管道滑脱危险因素评估单 特殊护理记录单1.血液透析记录单2.PICC穿刺记录3.急诊、危重患者抢救护理记录单 4.患者转科交接护理记录单告知书护理巡视单：集巡视、翻身记录于一单。 适用于危重患者、需按时协助翻身患者及其他病情特殊的患者。 危重患者每小时巡视1次并记录 需翻身患者每2小时更换体位并记录。 安徽省中医院 患者陪护告知书尊敬的朋友： 您好！您家人和朋友的健康是我们共同的心愿，为了促进他们早日康复，确保在院期间的安全，我们将竭尽全力。在此期间，我们也需要您的理解和配合，因此请您仔细阅读以下告知内容。该患者因以下原因需留有陪护一人（打钩选择）：未满14周岁的儿童及

4、60岁以上的老人，需家属陪伴照护。老弱病残，生活需要照料的患者，应遵医嘱留有陪客。病情危重，随时有可能发生病情变化，医嘱要求留有陪护的患者。有悲观厌世情绪、自杀倾向的患者等。麻醉未清醒、躁动、有意外受伤可能的患者，需留有陪护一人。有精神疾病史和精神疾病的患者，其人身监护责任由家属承担。其他。陪护人员应履行以下义务：陪护人员应身体健康，没有传染病、有陪护能力。陪护人员应做到不间断陪护，如有事暂时离开患者，必须通知护理人员帮助照看，方可离开，时间不能超过30分钟。陪护人员必须遵守医院的规章制度，爱护公共财物、讲究公共卫生、服从医疗机构医务工作者的管理和安排。陪护人员应协助护士按要求做好患者的生活护

5、理。发现患者异常情况应及时告知当班医护人员。如因陪护疏于看护而发生患者跌倒、坠床、烫（烧）伤、走失或自杀等意外事件，后果由患方自负。陪护人员不得擅自进行各项护理操作及其他非护理人员交待的事宜。 患者家属和陪护人员已详细阅读并接受以上内容，签字为据。 患者家属签名： 陪护人员签名： 护士签名： 日期：院方已告知陪护的重要性，家属仍因各种原因不愿留有陪护，住院期间发生因不留陪护而给患者造成意外伤害，责任由患方自己承担，并签字为据。 患者家属签名： 护士签名： 日期： 安徽省中 医 院 护理巡视单床号/病房号： 姓名： 性别： 年龄：日 期时 间卧 位签 名备 注护理文书中如何体现中医特色住院患者入

6、院护理评估记录单基本要求中医入院患者护理评估记录单是指患者入住中医院或西医院中医科，由责任护士或值班护士书写的记录，评估记录单应在接诊护士本班内完成。本记录应遵循护理文书书写的基本要求。危重患者入院后不填写评估记录单，书写“危重患者护理记录”。入院诊断:是指医师在入院记录上填写的诊断，包括中医诊断/西医诊断专科情况：记录患者专科疾病的主要症状和阳性体征。属科室优势病种患者要进行辨证分析。常规护理：根据患者具体情况选项或补充。 专科护理及辨证施护：护理措施要体现针对性和专科特色，记录与本病证型相一致的辨证施护,如生活起居、情志护理、饮食调护、用药护理、康复指导等。 住院患者入院护理评估记录单 适

7、用于普通患者 一、护理评估： 二、专科情况：（主诉及主要阳性体征） 三、常规护理：入院宣教、健康指导、安全防护、防滑防 跌、陪护、功能锻炼、观察药物疗效及不良反应 四、专科护理及辨证施护：包括生活起居、情志、饮食、服药。 （可以拟定辨证施护模板） 住院患者入院护理评估记录单案例1：中风风火上扰证：保持病房安静，避免噪音，限制探视，保持情绪稳定。忌食羊肉、狗肉及辛辣香燥性食物，宜食苦瓜、豆芽、冬瓜等。风痰阻络证：宜食化痰通络之品，如大豆、藕、木耳、桃、梨，忌羊肉、狗肉，以免助热生痰。可用耳穴埋豆改善头晕目眩。住院患者入院护理评估记录单痰热内闭证：宜食清热化痰之品，如冬瓜、绿豆、西瓜、苦瓜等。高热

8、者物理降温，避风寒。痰蒙清窍证：宜食燥湿化痰之品，如芹菜、香菜、洋葱、生姜等，或人参、甘草泡饮。可口服复方鲜竹沥水。元气败脱证：宜食益气回阳固脱之品，如人参。注意保暖避风寒，可灸神阙、气海、关元等穴益气固脱，回阳救逆。住院患者入院护理评估记录单 案例2： 鼓胀气滞湿阻证 1.病室宜温暖干燥。 2.适当活动，促进气血运行。 3.饮食宜清淡富营养，低盐低脂，勿过饱，宜少量 多餐，限制水量，多食青菜、豆腐、赤小豆等。 4.中药浓煎温服。 5.腹胀者配合针灸，局部按摩或外敷等。住院患者入院护理评估记录单寒湿困脾证 1.病室宜温暖干燥。 2.饮食宜温热，多食健脾温阳利湿之品，如山 药、薏仁米、芸豆等，忌

9、生冷、粘腻之物，多 用葱姜蒜做调料可驱除体内寒湿之邪。 3.中药宜温热服。 4.腹胀重时艾灸神阙、中脘、足三里等穴位。护理文书质量考核标准无专科护理措施扣4分，措施不全扣2分；无辨证施护扣4分 护理教学查房护理查房质量考核标准护理质量分析会护理质量分析会病史汇报：中医诊断、证属（中风/风火上扰证 )使用了哪些中医特色护理护理难点及需解决的问题质量分析会案例1：患者，女，32岁，3月前因双侧卵巢畸胎瘤行手术治疗，2余月前出现腹部阵发性疼痛，以右下腹为甚伴恶心呕吐胃内容物，无嗳气反酸，有肛门排气排便，于当地多家医院治疗，症状缓解不明显，为求进一步治疗收入本院外科。住院期间，请本科会诊，考虑盆腔粘连

10、可能性大，遂转入本科。质量分析会病例特点：下腹阵发性胀痛，痛连腰胁、双侧腹股沟及外阴，伴恶心呕吐、肛门坠胀感，无明显诱因，便后缓解不明显。体检:下腹部压痛、反跳痛不明显。质量分析会中医诊断：腹痛（脾虚湿瘀）西医诊断：1.粘连性肠梗阻2.双侧卵巢畸胎瘤剔除术后质量分析会处理原则 1.半卧位 2.禁食、胃肠减压 3.中药灌肠 4.遵医嘱予中药外敷腹部。 5.针刺足三里，合谷，促进肠蠕动。 6.遵医嘱使用解痉药。质量分析会需解决的问题 1.如何缓解病人的腹痛？ 2.还可以使用那些中医特色护理？质量分析会 1.艾灸足三里，内关，中腕，通过温热的刺激，作用于经络穴位，温经散寒，温通气血，消瘀散结，每日2

11、次，每穴灸10分钟。 2.耳穴压豆：取耳穴胃、十二指肠、脾、神门，大肠、小肠，每天每穴按压30-40秒，每天按压3-5次，每3天更换1次，两耳交替贴压。 3.教会患者腹痛时按摩合谷，内关等穴。质量分析会 案例2：患者，女，43岁，住院号：229367 诊断：西医：1.脑出血 2.肺部感染 中医诊断：中风病 痰瘀阻络证质量分析会 优点：运用中医护理手段： 使用艾灸神阙治疗腹泻疗效明显 玉玄宫配合腹部穴位按摩治疗便秘 中药足浴温经通络 穴位按摩，防肢体萎缩变形 中药外敷预防静脉炎 口腔溃疡出血使用中成药外敷 气虚自汗予中药玉屏风散口服质量分析会 不足之处1.对家属健康教育需要强化，鼻饲饮食的指导良

12、姿位的摆放穴位按摩的指导2. 中医护理疗效明显，但记录不够及时规范。护理会诊会诊制度1.护理部成立护理会诊小组2.护理会诊范围：本专科不能解决或不能独立解决的疑难、危重、复杂、罕见病例的护理问题；专科新业务、新技术、及新仪器没备的运用；专科护理技术操作。3.护理会诊程序：（1）护士长填写护理会诊单报护理会诊小组，组长组织相关护理专家进行会诊（2）紧急会诊半小时内完成，疑难病例会诊4小时内完成，一般会诊24小时内完成。（3）责任护士汇报会诊患者护理病史（疾病证型、主证及施护措施），提出需解决的护理问题。（4）护理专家对患者进行全面护理评估，对需解决的护理问题提出指导意见。（5）责任护士记录护理专家会诊意见并负责实施。4.组长将有价值的病案提交护理部，召开全院护理质量分析会。5.会诊单一式两份，病区和护理会诊小组各保存一份。6.护理会诊费由护理专家所在科室或患者所在科室收取。7.护理部每半年检查一次护理会诊小组工作开展情况。 会诊专家职责1.在护理部的领导下及护理会诊小组的组织下开展护理会诊工作。2.保持24小时通讯畅通，在规定时限到达会诊现场。3.负责会诊患者临床资料收集工作。4.对会诊患者提出切实可行的护理指导意见并对会诊患者进行回访。5.参与会诊患者病例讨论。 常见会诊内容静脉穿刺 PICC置管及护理 糖尿病