AS与骨代谢课件

1、骨代谢异常是强直性脊柱炎进展的关键环节高冠民郑州大学一附院风湿免疫科主要内容什么是强直性脊柱炎？强直性脊柱炎发生骨代谢异常的机制骨代谢异常对强直性脊柱炎的影响骨代谢干预AS的实质-附着点炎炎症-侵蚀-骨化 再侵蚀骨化. 强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构常见症状 腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛 竹节样改变的腰椎诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1966年）临床标准： 1. 腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸 2. 腰骶结合部或腰椎疼痛 3. 在第4肋间隙水平测量的扩胸度 2.5cm肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节

2、炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准骨代谢异常是AS进展的关键环节骨代谢异常既是造成AS不良预后的重要原因（机制）又是结果（骨松）AS发生骨松的概况发生率 18.7% 到 62%男性更多见，随着病人年龄和患病时间而增加Bessant R and Keat AJ Rheumatol. 2002 Jul; 29(7):1511-9AS发生骨松的概况骨内分泌学钙调节相关激素维生素D，降钙素，甲状旁腺素，甲状旁腺激素相关蛋白糖皮质激素性激素甲状腺激素内分泌异常是AS重要特征Vitamin D 水平参考值25 (OH) D Le

3、vel ng/ml nMol/L 缺乏 less than 8 less than 20 不足8-20 20-50 正常20-60 50-150 过高 60-90 150-225 中毒 greater than 90 greater than 225 相关性年龄 r=0.019， P=0.818病程 r=0.216， p=0.009WBC r=0.031， p=0.716RBC r=0.355， p=0.000HGB r=0. 173， p=0.038PLT r=-0.172， p=0.040血小板压积 r=-0.173， p=0.042平均血小板分布体积 r=0.073， p=0.394平均

4、血小板分布宽度 r=-0.177， p=0.039ESR r=0.140， p=0.095CRP r=-0.071， p=0.407碱性磷酸酶 r=0,134， p=0.137甲状旁腺素 r=0,077， p=0.355总型胶原氨基酸端延 r=0,059， p=0.475骨钙素 r=0,111， p=0.184胶原特殊序列测定 r=-0.030， p=0.716BASDAI r=0.085, p=0.312BASFI r=0.220, P=0.008骶髂关节分级 r=0.092, p=0.271HIP 分级 r=-0.020, p=0.813ASDAS-CRP r=0.017, p=0.839

5、 ASDAS-ESR r=-0.71, P=0.39325OHD水平与临床、实验室各项指标的相关性 细胞：35%有机成分：65%无机物 钙磷镁 少量糖蛋白，骨磷蛋白和-羟化蛋白 主要为 型胶原骨基质骨质成骨细胞 破骨细胞 骨细胞 骨原细胞 骨组织结构异常与AS破骨细胞与免疫细胞存在共同的细胞起源International Journal of Medical Sciences 2012; 9(9):825-832. doi: 10.7150/ijms.5180Schett G. Arthritis Res Ther. 2009;11(1):210.炎症活动的程度与骨吸收程度存在线性关系Marh

6、offer W, Stracker H, Masoud I,et al. Ann Rheum Dis, 1995, 54:5567.路平，阎小萍 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志. 2012（5）:1 陈丽华 中国骨质疏松杂志, 2001,7(4)AS疾病活动期，尿D-Pyr明显升高， 骨吸收明显增加；血沉高的患者组的腰椎正位骨密度低于血沉低的患者组，统计学处理结果有明显差异，AS疾病越严重，骨损伤也越严重。尿D-Pyr（nmol）红细胞沉降速率（mm/1st h）C反应蛋白（mg/l)尿D-Pyr（nmol）炎症活动标志物：红细胞沉降速率，C反应蛋白； 骨吸收标志物：尿D-PyrAS病人骨代谢指

7、标的变化骨转化指标影响AS的结局2015 ACR SpA 共识活动期 ASNSAIDs非首选药物连续使用持续活动TNFi 非首选药物慢作用药（柳氮磺胺吡啶，帕米膦酸二钠）当周围关节病变或TNFi禁忌时考虑TNFi禁忌非TNFi 生物制剂物理疗法主动好于被动陆上好于水上全身糖皮质激素当有周围炎症爆发，怀孕，炎性肠病时考虑持续活动使用英夫利昔单抗或阿达木单抗使用TNFi单抗局部激素局部激素局部激素复发虹膜炎炎性肠病单独的骶髂关节炎外周关节炎起止点炎备选TNFi2个关节时考虑；尽少使用避开跟腱、膝、四头肌自主的背部训练，正规组织或个人的自我管理教育，配合评估/咨询规律监测经过验证的AS疾病活动度指标

8、、CRP或ESR强烈推荐有条件的推荐有条件的不建议强烈不建议备注信息图例ASAS/EULAR关于AS的治疗无明显改变Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.教育指导运动物理治疗康复治疗患者协会自助组织NSAIDs中轴疾病外周疾病镇痛药手术柳氮磺吡啶局部皮质激素TNF抑制剂被忽略的研究保泰松能抑制AS的骨赘生长40例AS的回顾性研究A组(持续用保泰松):无脊柱骨化,如已在进展中,则发展停止或大大延迟B组(间断用保泰松)C组(不用保泰松):骨化快速进展 早期或较早期AS,持续用保泰松能完全或大部分控制椎体骨化Boersma JW. Sc

9、and J Rheumatol,1976,5(1):60-4.2930年后NSAIDs在AS中的疗效2年后NSAIDs持续治疗组的影像学进展(mSASSS)小于按需治疗组 (n=150)NSAIDs持续治疗组NSAIDs按需治疗组影像学进展 (平均值)* 得分为盲法评分结果Ann Rheum Dis (2012). doi:10.1136/annrheumdis-2012-201370CRP升高者NSAIDs连续治疗获益更好又过了大概十年非甾体抗炎药治疗强柱无可替代Renaissance of the selectiveCOX-2 inhibitors(coxibes)?又过了大概十年33非甾

10、体抗炎药治疗AS的体会2014年10月至2015年9月 郑大一附院门诊或住院病人采用随机、双盲、平行对照的方法艾瑞昔布或塞来昔布治疗3个月非甾体抗炎药治疗AS的体会艾瑞昔布组塞来昔布组所有入组患者ESR 治疗前 治疗后12周差值P20.5818.9014.8514.67-5.7319.080.02716.8115.049.58.44-7.3111.180.00018.6617.07112.1212.16-6.5415.520.000两组间比较的P值0.705CRP 治疗前 治疗后12周差值 P14.8516.7812.9714.64-1.8813.870.31213.5114.397.978.

11、98-5.5411.410.00014.1715.5610.4312.3-3.7412.760.002两组间比较的P值0.063BASDAI治疗前 治疗后12周差值 P4.101.713.101.65-1.01.850.0004.011.773.221.80-0.792.090.0064.191.662.981.49-1.211.570.000两组间比较的P值0.274BASFI治疗前 治疗后12周差值 P2.092.271.871.91-0.221.820.3551.992.071.851.82-0.141.810.5582.042.161.861.86-0.181.810.283两组间比较

12、的P值0.719两组间比较的P值0.473总体评估治疗前 治疗后12周差值 P5.282.303.672.07-1.612.340.0005.552.003.762.08-1.782.010.0005.412.153.722.07-1.692.170.000两组间比较的P值0.354SPARCC 治疗前 治疗后12周 差值 P13.6714.029.0411.03-4.629.680.0019.2011.294.235.66-4.979.750.00011.4012.856.609.01-4.809.670.000两组间比较的P值0.7280.000VEGF治疗前 治疗后12周差值 P247.

13、5218.77203.0212.08-44.5015.800.038234.4916.70171.5310.63-62.9712.780.000240.8917.68187.0011.42-53.89614.310.000两组间比较的P值0.328BMP-2 治疗前 治疗后12周 差值 P210.5693.01204.4596.95-6.1289.120.606252.19111.40248.41129.46-3.7849.830.562231.74104.44226.80116.26-4.9371.560.460治疗前治疗后12周差值tPSOST，pg/ml38.93418.92557.00

14、536.4601807133.4775.814.000DKK，pg/ml393.460136.810542.257274.336148.797266.6516.010.0000PG，pg/ml21.06824.13029.42530.5378.35618.9184.757.000Runx，pg/ml13508.90736130.28136137.26061381.99422628.35361967.1683.933.000Nog，pg/mlMRI2.7952.47711.4012.857.3019.4166.609.014.5079.352-4.809.675.190-3.609.000.00

15、1非甾体抗炎药治疗AS的体会TNFi可影响成骨细胞活性研究现象及推论保泰松吲哚美辛塞来昔布小剂量阿司匹林 无骨化抑制作用(COX1抑制剂)其他NSAID(含美洛昔康)有骨化抑制作用(均抑制COX2)骨化可能与COX2有关敲除COX2基因鼠的骨化作用丧失COX2/TNF与新骨形成的关系间质前体细胞软骨细胞成骨细胞新骨形成花生四烯酸PGsCOX2NSAIDsTNFiTNFNoggin为BMP的拮抗剂DKK1为Wnt受体脂蛋白相关蛋白（LRP）的拮抗剂SFRP(secreted frizzled related proteins)为Wnt的拮抗剂双磷酸盐的应用唑来膦酸盐，利塞膦酸盐，阿仑膦酸盐，伊班

16、膦酸盐Rheumatology 2003;42:10181020 二 膦 酸 盐一代：羟乙膦酸钠 Etidronate二代：氯甲双膦酸盐 Clodronate 帕米膦酸钠 Pamidronate三代：阿伦膦酸钠 Alendronate 伊班膦酸钠 Ibandronate 利噻膦酸钠 Residronate 唑来磷酸盐 Zoledronate 哪种双膦酸盐？胃肠道安全性 合并用药，活动能力非典型骨折风险骨坏死心脏并发症静脉用药的优势： 伊班膦酸钠 唑来膦酸钠要不要补钙钙和维生素D的是AS治疗的重要方面大部分病人存在钙和维生素D缺乏骨赘是异常骨形成的结果。和补钙并不矛盾不敢补钙:害怕骨赘，结石，血管病变精准化治疗依然任重道远 医学参考报根据遗传学特点、分子生物学特点、临床特征、影像学特征等的分型并不容易 临床差异、彩超、核磁、PET 遗传个性标志性别、HLA抗原，TNF、IL-6、IL-23基因多态性、ERAP1、MAPK14、甲基化修饰 抗