手术记录和病程记录督导检查记录

1、职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督査内容督存在1.手术记录未在规定时间内完成2例。査问题2.术后无连续病程记录。反3.无手术时间1例。馈4.术后首次病程记录不完整，如关键步骤交代过于笼统，不运用专业术语。整改1.在完成手术后，手术记录要及时完成。措施术后上级医师要及时查看病人并记录相关病情，同时主管医师要有术后连续3天的病程记录。质控人员将运行病历缺陷于每月月底进行总结分析，并及时在院内网上公布，科室开展运行病历内部互杳活动，相互监督学习，不断提高病历质量。每季度进行病案质量讲评，并将成绩记入年终绩效考核。督查人员签字：科室负责人签字:督查时间：年月日科室整改措施:科主任签名：整改日期：

2、年月日职能部门监管记录表整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月日追踪人：科率签收：年月日医务科：出二11台匕立IW年月日督査时间:督査时间:年月日督査时间:督査时间:年月日职能部门：督导科室：督査内容督査反馈存在问题手术当天病程记录缺返回病房时间、患者苏醒程度及生命体征等相关记录。手术记录一般项目填写不完整。与病历其他内容记录矛盾，如手术名称与术前小结、术前讨论、手术同意书、病程记录不完全一致，手术者、助手与病案首页上的不一致，手术记录与术后首次病程录内容不完全相符。整改措施手术记录一般项目包括患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号等。加强手术医师岗位培训，提高对手术记录书写重要

3、性认识。手术记录是整个手术过程唯一真实全面的活动记录，消除重干轻写的思想，确保手术记录书写客观、真实、准确、及时、完整。督查人员签字:科室负责人签字:本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档科室整改措施:职能部门监管记录表科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月日追踪人：科室签收：年月曰医务科：年月曰职能部门监管记录表职能部门:督导科室：督査内容存在问题手术经过、术中发现及处理记录不详细，如对病灶外观状态、与周围组织的关系以及有关淋巴结变化记录不详细，有体腔积液（胸腔、腹腔）时对液体量、性质等记录不够，手术结束未记

4、录标木去向，标木肉眼观察结果缺如或不确切，是否病理检查不明确。改变原手术方案时阐明理由不充分，有征求近亲属意见及同意手术的记录，但无患者近亲属的签名。术中出血量、输血量、输液量记录不精细。问题手术记录有术者书写，有时由第一助手书写，手术者只签名而不认真审查内容。手术过程中医嘱不全面，如用药、出血、实施辅助检查有漏下医嘱情况。整改1.加强二基训练，不断提高理论水平和操作水平。措施2.规范手术记录及术后病程记录书写具体内容，医院制定手术记录评分标准，明确规定手术记录及术后病程记录详细内容和要求。3.职能部门强化监管，对手术记录及术后病程记录实施全程监控，尤其加强环节质控，变终末质控为事前、事中控制

5、。职能部门监管记录表职能部门监管记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档督查人员签字:科室负责人签字:督查人员签字:匸/冃匕口丨督查时间:年月曰科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：医务科：年月曰年月曰职能部门:督导科室:督査内容存在职能部门:督导科室:督査内容存在问题外科有一胃癌病人，术后病理报告为阑尾淋巴结转移性腺癌，无记录分析及诊断。问题手术记录及病程记录不及时签名，个别医师等病案归档前统一补签名，造成上级医师对下级医师书写的手术记录和病程记录检查把关不严，签名只是流

6、于形式，从跟不上起不到提高病历书写质量目的。不能体现所用耗材等的收费依据，医师对手术记录书写简单，未体现内置材料名称，在使用高频电刀、可吸收肠线、钛夹等，对用在何部位、使用数量未进行描述，4-有的医师以自己进修医院或其他医院的标准为根木标准，不遵照我院制定的标准来完成，屡次指出但绝不改正。整改针对以上检查中发现的问题，外科要引起高度重视，科主任要严格要措施求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高病历书写能力。医院今后将加大检查力度，对不规范病历责任人进行相应的处罚。督査人员签字:科室负责人签字:督査时间:年月日科室整改措施:职能部门监管记录表职能部门监管记

7、录表职能部门监管记录表职能部门监管记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档科主任签名：整改日期：年月日整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月日追踪人：科宰幕收：年月日医务科：年月日职能部门监管记录表职能部门监管记录表职能部门监管记录表职能部门监管记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门：督导科室：督査内容督査反馈存在问题整改措施督查人员签字：科室负责人签字：督査时间：年月曰科室整改措施:科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：医务科