中医内科临床诊疗指南-产后痹

1、中医内科临床诊疗指南产后痹1 范围本指南提出了产后痹的诊断、辨证论治、其他疗法、预防与调护的建议。本指南适用于产后痹的诊断和防治。本指南适合中医风湿病科、中西医结合风湿病科、中医等相关科室临床医师使用。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。产后痹 postpartum rheumatism定义：产后痹是指女性在生产、流产或引产后百日内，感受外邪、情志变化、过早劳役等诱因，出现关节、肌肉的酸楚、麻木、沉重、疼痛，可伴有汗出、恶风、畏寒、情志不畅等症状，症状可持续存在或反复发作，无明显关节肿胀、功能障碍等体征，风湿病相关性指标无异常，排除类风湿关节炎、强直性脊柱炎、致密性骨炎、风湿性多肌痛、反

2、应性关节炎、肌筋膜炎等风湿免疫性疾病者。属“风湿病”、“痹病”、“痹证”范畴。3 临床诊断3.1中医诊断3.1.1病名诊断女性在生产、流产或引产后百日内，感受外邪、情志变化、过早劳役等诱因，出现关节、肌肉的酸楚、麻木、沉重、疼痛，可伴有汗出、恶风、畏寒、情志不畅等症状，诊为产后痹。3.1.2主要临床特点：（1）主要症状：关节、肌肉疼痛，酸楚沉重、麻木等。（2）次要症状：自汗盗汗、恶风畏寒、情志不畅、面色无华、体倦乏力、腰膝酸软、失眠多梦、头晕耳鸣等。（3）对外界刺激如风吹、寒冷、潮湿等反应比较敏感。（4）患者症状可受情志波动诱发或加重。（5）关节无明显肿胀、功能障碍。（6）病程迁延至数月、经年

3、或数年不愈。（7）病机多为产后气血亏虚、营卫亏损、脏腑不足、瘀血阻络等，（8）临床表现以虚为主，多为虚实夹杂证候。（9）风湿病实验室检查、超声、X线、CT、MRI等检查项目无临床意义。（10）排除类风湿关节炎、强直性脊柱炎、致密性骨炎、风湿性多肌痛、反应性关节炎、肌筋膜炎等风湿免疫性疾病者。3.1.3证候诊断参考中医内科学【1】、实用中医风湿病学第1版【2】、实用中医风湿病学第2版【3】和中医风湿病学【4】，最后通过专家共识制定。3.1.3.1气血亏虚，风寒袭表证：关节、肌肉疼痛，汗出恶风、畏寒肢冷，酸楚麻木，面色无华，困倦乏力，自汗或者动则汗出。舌淡、苔薄白，脉细弱或沉细无力或沉紧。3.1.

4、3.2阳气不足，血脉瘀滞证：四肢关节疼痛，刺痛，痛处不移，入夜尤甚，神疲乏力，面色少华，形寒肢冷，小便清长，恶露量少，色紫夹血块，小腹疼痛。舌淡黯，苔薄白，脉细涩。3.1.3.3肝肾阴虚，筋脉失养证：关节酸痛，腰背酸软，足跟痛，倦怠乏力，筋脉拘急，或失眠多梦，盗汗，或两颧潮红、五心烦热，或便干溲赤，或咽干口燥、头晕耳鸣，或脱发。舌质红、少苔，脉细数或虚数。3.1.3.4肝失疏泄，气机郁滞证：关节、肌肉疼痛（胀痛），常因情绪波动而改变，心烦易怒，或胸闷气短、善太息，或嗳气频繁、腹胀，或多愁多虑，或口干口苦，胁胀痛。舌淡，苔薄白或薄黄，脉弦滑或弦涩。3.2西医诊断关于本病，无现代医学的相应疾病和诊

5、断标准，临床上主要根据其特定的发病人群、发病时间、诱因及临床表现，并排除类风湿关节炎、强直性脊柱炎、致密性骨炎、风湿性多肌痛、反应性关节炎、肌筋膜炎等风湿免疫性疾病者。功能性风湿病5可参考本病治疗。3.3中医鉴别诊断3.3.1尪痹尪痹是指具有关节变形、肿大、僵硬、筋缩肉卷，身体羸瘦，骨质受损等表现的风湿病。产后痹以肢体关节疼痛、重着、酸楚、麻木等为主要表现，无关节变形、骨质受损。3.3.2周痹周痹为风寒湿邪乘虚侵入血脉、肌肉所致。症见周身疼痛，上下游行，或沉重麻木，项背拘急等。两者均可因感受外邪发病，表现为周身疼痛。周痹以周身肌肉疼痛、麻木为主，产后痹以关节、肌肉疼痛为主，于产后、人工流产后或

6、引产后百日内发病。3.3.3大偻大偻是以腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎，或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能等。两者均可见肢体关节疼痛，但大偻可出现强直、畸形，以脊部为主，中青年男性多见；产后痹无关节变形，于产后、人工流产后或引产后百日内发病，均为女性。3.3.4肌痹两者均可见肢体关节、肌肉疼痛或酸痛，但是肌痹可有四肢萎弱无力；产后痹肌力正常，于产后、人工流产后或引产后百日内发病。4.临床治疗与推荐建议4.1辨证论治4.1.1气血亏虚，风寒袭表证：病机：气血不足，肌表不固，风寒入侵，痹阻经脉，不通则痛。治法：益气养血，祛风散寒。推荐方药： （1）黄芪桂枝五物汤6（出自

7、金匮要略）加减。（IIIb级证据，有选择性的推荐）。常用药：黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣等。（2）八珍汤7（出自瑞竹堂经验方）加减。（IV级证据，有选择性的推荐）。常用药：党参、白术、白茯苓、甘草（炙）、当归、川芎、白芍、熟地黄等。若风邪偏胜者合血风汤【2】（出自素问病机气宜保命集）。常用药：秦艽、羌活、防风、白芷、川芎、芍药、当归、地黄、白术、茯苓等。若寒邪偏盛者合温经蠲痹汤【2】（出自实用中医风湿病学-路志正经验方）。常用药：黄芪、当归、桂枝、白芍、白术、茯苓、防风、老鹳草、桑寄生、红花、甘草等。4.1.2阳气不足、血脉瘀滞病机：先天不足，后天失养，脾肾阳虚，或产后气血耗伤，损及阳气，湿阻

8、寒凝，痹阻经脉，气血运行不畅。治法：温阳益气、通络止痛。推荐方药：（1）阳和汤【2】（出自外科证治全生集）加减。（V级证据专家共识，有选择性的推荐）。常用药：熟地、肉桂、白芥子、姜炭、麻黄、鹿角胶、生甘草等。（2）右归饮【2、8】（出自景岳全书）合身痛逐瘀汤【2、8】（出自医林改错）加减。（V级证据专家共识，有选择性的推荐）常用药：制附子、肉桂、熟地、山药（炒）、山茱萸、枸杞、甘草（炙）、杜仲（姜制）、秦艽、川芎、桃仁、红花、羌活、没药、当归、灵脂（炒）、香附、牛膝、地龙等。4.1.3肝肾阴虚、筋脉失养证：病机：肝肾亏损，筋脉、关节失于濡养，不荣则痛。治法：补益肝肾、荣养筋脉。推荐方药：（1）

9、独活寄生汤【9、10】（出自备急千金要方）加减。（IV级证据，有选择性的推荐）。常用药：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄等。（2）养阴蠲痹汤【2】（实用中医风湿病学）加减。（V级证据专家共识，有选择性的推荐）。常用药：生地、山药、山萸肉、枸杞子、白芍、丹参、赤芍、鸡血藤、露蜂房、路路通、豨莶草等。4.1.4肝失疏泄、气机郁滞：病机：产后血虚，肝失疏泄，气机不畅，郁结于内所致。治法：疏肝解郁，行气止痛。推荐方药：（1）柴胡疏肝散【8】（出自景岳全书）合甘麦大枣汤【8】（出自金匮要略）加减。（V级证据专家共识，有选择性的推荐）常用药：陈

10、皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草、小麦、大枣等。（2）逍遥散【11】（出自太平XX和剂局方）合黄芪桂枝五物汤【11】（出自金匮要略）加减。（IIa级证据，有选择性的推荐）常用药：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草、黄芪、桂枝、大枣等。（3）越鞠丸（出自丹溪心法）加减。（V级证据专家共识，有选择性的推荐）常用药：香附（醋制），川芎，栀子（炒），苍术（炒），六神曲（炒）等。4.2 外治法4.2.1针灸（1）气血亏虚、风寒袭表证，常用穴位：中脘、关元、足三里、合谷、太冲、风池、阳池、外关、风市、阳陵泉、关元、命门、肾俞等。（2）阳气不足、血脉瘀滞证，常用穴位：中脘、关元、合谷、足

11、三里、大椎、命门、脾俞、肾俞、太溪、气海、太冲等。（3）肝肾阴虚、筋脉失养证，常用穴位：中极、血海、内关、太溪、复溜、心俞、肝俞、脾俞、三阴交等。（4）肝失疏泄、气机郁滞证，常用穴位：太溪、太冲、内关、肝俞、脾俞等。以上各证候中所列穴位，每次可酌情选择其中数穴。4.2.2隔药灸12：具体方法如下：（1）药饼的制备：取附子、肉桂和吴茱萸等药研粉为末，装瓶备用，用时取适量中药粉末和醋调成厚约0.3cm、直径1cm的半干湿圆饼。（2）取穴：足三里、肾俞、涌泉和关节局部穴位。（3）操作方法：局部皮肤消毒后，将药饼穿刺数孔敷穴位上，上置黄豆大艾炷点燃。如感皮肤灼热，可将药饼轻提，直至艾炷熄为1壮，每部位

12、可灸35壮，每日1次。（IIb级证据，有选择性的推荐）4.2.3药罐疗法13：取自拟“产后1号方”（黄芪30g，透骨消30g，杜仲30g，秦艽30g，桑寄生30g，宽筋藤30g，赤芍30g，桂枝10g，伸筋草30g，独活30g，牡丹40g，五加皮40g，鸡血藤30g，苏木30g，艾叶30g），加水5000mL，煮沸后将事先制备好的金竹罐（口径1cm 5cm，长度8cm10cm），投入药液中同煮10min左右，每剂药可使用3d。拔罐疗法选穴:以痛为腧，选颈肩背部阿是穴、扁担穴、肩胛环穴、大椎穴、肩井穴、项棱穴、身柱穴等穴位为主。阿是穴必须准确定位，以按压最痛点为佳，痛连上肢者，顺疼痛放散部位选穴

13、。操作方法:用长镊子将药罐取出，用清洁毛巾吸净药水，趁热吸拔于选定的施术部位上，15min20min起罐。起罐法按摩督脉，以温筋活络、散寒止痛。每日或隔日1次，5次为1疗程。（IIb级证据，有选择性的推荐）4.2.4贴敷春秋分穴位贴敷14选用透骨草、红花、白芥子、生姜、麝香等药物，制成糊状膏剂，置于防过敏贴膏上，贴敷于大椎、双侧肺腧、双侧外关、双足三里、命门、腰阳关穴位中心点。春分、秋分当天开始，每5天1次，每个节气贴3次，第一次贴2-4小时，第二次贴4-6小时，第三次贴6-8小时，连续贴敷3年共6个节气。（IV级证据，有选择性的推荐）4.3预防与调护4.3.1避免感受风寒湿邪、避免空调、风扇

14、等直接长时间接触，根据气温变化适当增减衣服，疼痛明显部位可使用护膝等护具等。注意休息，创造安静、舒适的环境从而保证其体力的恢复。4.3.2加强营养，合理饮食；禁食生冷寒凉、少食油腻及海鲜类食品。4.3.3给予心理安慰，进行心理疏导，保持心情舒畅，鼓励患者树立战胜疾病的信心。4.3.4进行适度功能锻炼，增强体力。附录A（资料性附录）指南质量方法学策略A1临床证据的检索策略以“产后痹”、“产后风”、“产后风湿”、“产后身痛”、“产后痛风”、“产后关节痛”、“产后筋脉拘急”、“产后遍身疼痛”、“产后中风”作为关键词、主题词，检索中国期刊全文数据库（CNKI），维普，万方数据库，检索年限从1979年至

15、2015年5月30日，选择中医及中西医结合治疗性文献为评价对象，去掉产后身痛的文献。对于来自同一单位、同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文章。根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共检索到与本病相关的文献41篇。A2质量评价和证据强度A2.1文献质量评价对于检索到的每篇临床文献均按以下方法分别做出文献评价。（1）随机临床试验的评价：结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据（Jadad量表见附件1）。文献总体质量差，Jadad评分大于等于3分的有1篇。（2）非随机临床试验的

16、评价：采用MINORS条目评分。评分指标共12条，每一条分为 02 分，前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据（MINORS条目见附件2）。文献总体质量差，MINORS评分大于13分的有0篇。非随机临床试验的判定标准：指受试对象以非随机的方式进行了分组或者施以某种干预过程。对于分组方式为交替分组，即以生日、住院日、住院号等的末尾数字为奇数或偶数等情况进行分组的情况，定义为非随机。（3）病例系列的评价：采用 MINORS 条

17、目评分。文献总体质量较差，大于等于8分的为1篇。A2.2证据评价分级参照中国刘XX教授提出的关于传统医学证据分级的建议对证据评价分级。此外，我们依据文献研究的成果经专家共识，形成推荐建议。表1证据分级标准a由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致b具有足够把握度的单个随机对照试验a半随机对照研究或队列研究b病例对照试验a历史性对照的病例系列b自身前后对照的病例系列长期在临床上广泛运用的病例报告和历史记载的疗法未经系统研究验证的专家观点和临床试验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和历史记载的疗法A3 推荐等级参

18、照证据分级工作组提出的推荐分级：推荐使用：有充分的证据支持其治疗，应当使用（基于级证据）。有选择性的推荐：有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用（基于、级证据）建议不要使用：大多数证据表明效果不良或弊大于利（基于、级证据）禁止使用：有充分的证据表明无效或明显地弊大于利（基于级证据）A4 指南工具的评价AGREE 评测结果包括临床领域和方法学方面的专家共计 4 位评估员，运用 AGREE 对本指南进行评价。4 位专家对指南总体评价平均分为 6.75 分，并愿意推荐使用该指南。参考文献1王永炎.中医内科学M.XX科学技术出版社，1997.82路志正.焦树德.实用中医风湿病学M.人民卫生

19、出版社.1996:386-399.3王XX.沈丕安.胡荫奇.实用中医风湿病学M.人民卫生出版社.2009:483-492.4娄玉钤主编.中医风湿病学M.人民卫生出版社.2010:308-315.5梁东风.黄烽.应提高对功能性风湿症状的识别和处理能力J.中华医学杂志.2017，97（25）:1923-1926.6镇树清，镇万雄.改良黄芪桂枝五物汤治疗产后风湿病研究J.XX师范学院学报（自然科学版），2013，3（33）:14-15.（MINORS 8分）7吴俊荣，吕秀兰，耿为民.八珍汤加减治疗产后风湿病47例J.XX中医杂志.2003，1（1）:24-25.（MINORS4分）8王玉明.产后风湿

20、症的特点探讨及临证体会J.XX中医.2014，32（10）:58-59.9尹学永，陆卫华.独活寄生汤治疗产后风湿病67例J.中国民间疗法.2011，19（6）:39.（MINORS4分）10张敏，邢丽丽.独活寄生汤加减治疗产后风湿痛48例J.实用中医内科杂志.2012，26（4）:51-52.（MINORS6分）11辛军，马晓能，李学军，杨卫军，张凌霄，张东升，任XX，范毓贵，解海鹰.逍遥散合黄芪桂枝五物汤治疗肝郁气滞产后痹随机平行对照研究J.实用中医内科杂志.2014，8（9）:14-15.（Jadad4分）12刘丽媛，刘秀琴，刘小平.隔药灸法治疗产后痹50例疗效观察J.中国初级卫生保健，2

21、014，28（1）:106-107.（Jadad 2分）13覃翠珍，黄雄芬.药罐疗法治疗产后痹证的疗效观察和护理J.中医外治杂志.2013，22（6）:42.（Jadad 1分）14邢丽丽，XX利.春秋分风湿免疫贴治疗产后痹的临床观察J.风湿病与关节炎.2012，1（5）:25-26.（MINORS6分）附件 1:改良的Jadad评分量表随机序列的产生1 恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2 分）2 不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1 分）3 不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0 分）随机化隐藏1 恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2 分）2 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1 分）3 不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施（0 分）4 未使用（0 分）盲法1 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2 分）2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1 分）3 不恰当：未采用双