临床科研方法病因研究与评价

1、病因学研究与评价汕大医学院风湿病研究室 龚瑶病因学研究基本概念病因是指引起人体发生疾病的原因病因学是指研究疾病病因的科学病因：致病因素（直接、间接、危险因素）研究内容：用流行病学方法研究并验证危险因素是否与疾病发生有因果关系，且评估因果联系的强弱。例“吸烟与肺癌关系”病因学研究基本概念不良反应的研究实质上也是病因学研究“因”：造成不良反应的各种因素，如各种治疗措施（药物，手术）医疗过程中临床医师经常需要考虑某种危险因素或治疗措施是否对患者有害。利大于弊？病因研究概述疾病因果关系研究400余年，临床开始面临这个问题近200年。病因研究与疾病诊断有关，还直接关系到疾病的治疗和预防，属于因果性研究。

2、病因或防治效果推断实际是分析或实验性研究的指导框架和评价准则，对形成因果思维方式和理解因果性研究结果是至关重要的，它不仅指导预防医学实践，也指导临床医学实践。疾病病因概念的发展史病因网络模型多因素，各种因素相互交错，又各有其前因后果。如：冠心病的致病因素：吸烟、高血脂、高血压、A型性格、年龄、遗传因素、伴随疾病等。病因概念临床病因研究的基本过程危险因素的分类不良行为危险因素危险因素研究的重要意义病因不明时，可从危险因素的研究结果中得到启发，在实践中促进疾病防治如：1941年澳大利亚眼科医生Gregg发现新生儿先天白内障病例突然增多，并发现患儿常伴有先天性心脏病和低体重等，病死率高。他认为可能与

3、母亲妊娠期受到某种致病因子作用有关，经过调查，发现母亲妊娠期间患风疹是婴儿先天性白内障之因，妊娠初3个月内患风疹导致胎儿先天性白内障危险性比其后感染者更大。上世纪60年代末到70年代期间，许多年青人因牙冠颜色褐黄或有牙冠形态缺欠就医，追溯患者出生时期均在60年代到70年代初，此间四环素糖浆曾被广泛用于治疗小儿的各种感染性疾病，而这一时期恰是恒压发育期，四环素进入牙组织中使牙冠着色，即四环素牙。从70年代中期禁用四环素后，四环素牙发病明显减少或消失统计关联到因果关联 一、统计学关联 统计学关联不等同于因果关联，病因E与疾病D存在统计学关联是否排除了机遇的干扰？确定因果关联，还必须排除偏倚干扰及确

4、定暴露E与疾病D的时间先后关系。之后若还有统计学关联或统计学关联虽有改变但仍存在，说明存在真实的关联，可用因果判定标准综合评价，得出包括判断有无因果关系或存在因果关系可能性的结论。二、因果关联 1.指根据概率论观，因果关系就是有时间先后相关关系，即病因（暴露条件）与疾病或防治措施与特定的效应呈相关。 2.除外人为关联 （1）虚假关联 （2）间接关联（1）虚假关联虚假的联系是由研究过程中研究者有意或无意所造成的各种偏倚所引起的。常见于研究设计的缺陷、（不设对照组或对照组不恰当），或调查方法的错误等等，使实际上不存在的联系表现出虚假关联来。21（2）间接关联当两种疾病（A、B）都与某因素（C）有联

5、系，则这两种疾病即存在统计学上的联系，这种联系称间接的联系如白发发生率与年龄有关，胃癌发病率也随年龄而增加，于是就出现白发者比非白发者胃癌的发病率高，并且有统计学显著性意义。但是，白发与胃癌并非因果联系，治疗白发不会减少胃癌的发病率。22A（3）偶然关联 由于病因假设不对，设计不合理，使毫不相干的事物发生联系。 如：古书中说“蛙鸣而燕至”，两者本毫不相干，由于观察比较发生联系。 23因果关联 指某因素是某病的真正病因。因果联系必须是在有统计学联系的基础上，排除虚假联系、间接联系和偶然联系，并依据评价因果联系的标准做出综合判定。24三、因果逻辑的推断方法 1.假设演绎法 2.Mill准则 3.因

6、果实验中的对照准则 1.求同法 如果多种不同情况与某种疾病的存在有联系，而在这多种情况中均有一个共同的因素，则这个因素很可能为该病的病因。 如，放身科医生、铀矿工人，孕期接受X线辐射的婴儿均为白血病的高发人群。 共同点：放射线302.求异法 如果两组人群发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有区别，则该因素很可能是病因。 如，察布查尔疾病 锡伯族，维吾尔族和哈萨克族 发病 均不发病 不同点：饮食习惯不同313.共变法 当某个因素出现的频度或强度发生变化时，该病发生的频率与强度也变化，则该因素很可能是该病的病因。 如温州散发性脑炎的调查表明，这种散发性脑炎的发生率与该地咪唑类驱虫药驱虫净(T

7、MS)的销售情况一致。因而提出这种驱虫药可能与这种脑炎有关。324.剩余法 采用逐一排除的方法，在几个可疑因素中，排除不可能的因素，再进行逻辑推论，有助于形成病因假设。 例如，某学校发生一起以消化道症状为主要表现的疾病爆发，以学生中高发。 有两种可能原因：水源污染和食物污染 一食堂就餐者发病，二食堂就餐者未发病 可排除水源污染335.类推法 当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的疾病的分布相似时，则这两种可能有共同的病因。 如克汀病与地方性甲状腺肿分布一致，从而推测该病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤的分布与黄热病的分布相一致，因而推测Burkitt淋巴瘤可能也是一种由埃及伊蚊

8、传播的病毒性疾病。34 3、因果性实验中的对照法则 （1）设立对照的必要性 （2）保证对照的有效性临床常用因果推断标准（2）关联的强度 随机对照与队列研究中某因素与某病之间的联系强度常以RR值表示。 RR值越大，联系强度越大，因果关系的可能性越大。病因研究的主要方法 对确定某种联系是否为病因，目前尚无完全可靠的标准。病因推导通常是推测的过程，且必须根据现有的资料证据做出判断。 正确的时间顺序是必需的，其次应当给关联的强度、合理性和可重复性以最大的权重。53病因学研究的评价原则病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法试验组和对照组的暴露因素（或治疗措施）、结局的测量方法是否一致？是否采用盲法观察期是否足够长？结果是够包括了全部纳入的病例病因学和不良反应研究