心肺复苏指南解读 2014年2月课件

1、心肺复苏指南解读与临床实践急诊科廖林英2014年2月26日Cardiopulmonary Resuscitation,CPR1732年，苏格兰医生发现口对口人工呼吸；1956年，首次报道电击除颤成功抢就1例心室纤颤患者；1960年，胸外心脏按压问世，并与口对口呼吸组成基本的心肺复苏术（CPR）；并将胸外按压、人工呼吸、电击除颤成为基本心肺复苏的三大要素；1963年，美国心脏病协会在医务人员中普及此法；1975年，开展了进一步生命支持，并举办CPR学习班；1992年，美国心脏病协会正式提出了生物链；2000年，颁布2000国际心肺复苏指南；2005年，修订了2005国际心肺复苏指南；2010年，

2、重新修订2010国际心肺复苏指南；心肺复苏技术发展史一、心搏骤停（sudden cardiac arrest）：是指心脏在出乎意料的情况下突然停止搏动，在瞬间丧失了有效的泵血功能，从而引发的一系列临床综合征。二、心搏骤停的心电图表现分为三类： 1.心搏停止 2.心室颤动 3.无脉电活动（包括电-机械分离及室性自搏心律）CPR相关概念 三、心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation,CPR）是针对呼吸、心跳停止的患者所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。而复苏的最终

3、目的是脑功能的恢复，故心肺复苏又发展成为心肺脑复苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR）1. 快速识别及启动急救系统2. 早期心肺复苏/强调胸外按压3. 快速除颤4. 有效的高级生命支持5. 综合的心脏骤停后治疗 BLS生物链的变化由4环-5个环第4个环：有效的高级生命支持 尽快建立人工气道、液体通道、使用复苏及抗心律失常药物等高级生命支持方法。第5个环：综合的心脏骤停后治疗 是2010年指南新增部分，强调心脏骤停后治疗的重要。目前心肺复苏中常犯的错误急救者反应迟钝，判断时间过长；胸外按压经常因为各种原因而中断；按压频率和深度不足；经常忙着

4、进行气管插管，中断按压；经常过度通气；经常忙于建立静脉通路，忽略其它途径；经常急于用药，忽略按压；经常忽略低温治疗；经常忽略病因治疗。按压比通气更重要心肺复苏顺序：由 A-B-C 改为 C-A-B胸外按压开放气道 人工呼吸 C-A-B体现按压优先一、绝大多数心跳骤停发生在成人，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率者均为有目击的心脏骤停，且初始心律是室颤（VF）或无脉搏性室性心动过速（VT）。在这些患者中，基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。二、在ABC程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。 更改为CAB程序，可

5、以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误。更改C-A-B理由：更改C-A-B理由：三、大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是ABC程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏。四、对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。不但要做CPR，而且要做好CPR做比不做强做好的CPR比做的不好的CPR要强心肺复苏指南重点推荐按压优先高质量的心肺复苏早除颤很重要监测呼气末二氧化碳早期实施亚低温综合的心

6、脏骤停后治疗按压部位： 两乳连线的中央胸骨处按压频率：至少100次/分 以100120次/分为最佳按压通气：30:25个周期检查，5秒内轮换更改理由：胸外按压次数对于能否恢复自主循环和存活后是否具有良好神经系统功能非常重要；大多数的研究中，按压多可提高存活率，按压少降低存活率。BLS胸外按压速率变化至少100次/分A 开放气道仰头抬颏法 抢救者左手掌根放在病人前额处，下压使头部后仰，右手的食指与中指放在病人下颏骨处，向上抬起下颏。注意手指不要压迫颈前颏下软组织，以免压迫气管。此法不适合有可疑颈椎骨折者。头部后仰程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直BLS胸外按压深度变化胸骨下陷至少5cm 按压深度

7、至少5cm 更改理由：胸外按压主要是通过增加胸廓内压力及直接压迫心脏产生血流，为心脏和大脑提供重要的血流、氧气和能量；研究表明5cm比4cm更为有效单一的建议幅度更容易理解和执行。对于原发性心脏骤停，前4个CPR循环不必进行通气，在气道开放的情况下，胸外按压可以产生被动通气。但下列情况通气仍然有效：儿童继发性心脏骤停淹溺低氧血症导致的心脏骤停怀疑呼吸原因导致的心脏骤停药物过量多数情况下通气不重要托颌法 抢救者在病人头侧，肘位于病人背部同一水平上，用双手抓住病人两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前，头部后仰，两手拇指下推下唇，使口腔打开。不常用，适合可疑颈椎骨折者。人工呼吸 每次吹气：2口 每次吹气

8、量：700-1000ml（10ml/kg） 每次吹气时间： 1秒 见胸部隆起 心肺复苏指南重点推荐按压优先高质量的心肺复苏早除颤很重要监测呼气末二氧化碳早期实施亚低温综合的心脏骤停后治疗D 电击除颤 大多数成人心脏骤停为室颤室颤最有效的治疗是除颤，每延迟min，复苏成功率下降7%-10%；基础CPR不能使室颤去除；成功除颤的可能性随时间延长迅速降低；室颤在几分钟内蜕变成停搏。除颤器的使用用于VF/VT：能量双相波200 单相波360电极位置：右侧电极置于胸骨右缘第二肋间，左侧电极置于左乳头外腋中线涂导电糊、选择能量、充电、放电安起搏器者电极板应避开起搏器D 电击除颤说明电除颤后立即CPR,直至

9、5个周期30:2后再进行评估。 理由：室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电活动、停搏）； 除颤后最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效灌注；除颤后立即进行几分钟CPR直至适当的灌注出现。心肺复苏指南重点推荐按压优先高质量的心肺复苏早除颤很重要监测呼气末二氧化碳早期实施亚低温综合的心脏骤停后治疗 A 气管插管 B 机械通气 C 循环药物 D 鉴别诊断良好的ACLS应建立在高质量的BLS基础上高级生命支持(ACLS)尽管仍然推荐建立血管通路，应用药物，气管插管，但强调不能导致胸外按压明显中断和电除颤延迟；如果高级气道置入会阻碍胸外按压，必须考虑延缓插管直至患者对最初的心肺复苏无反应或有自主循环

10、恢复的表现；弱化辅助装置、药物和其他操作；高级生命支持(ACLS)主要变化简化了传统心脏骤停流程，强调高质量CPR和最大限度地改善预后；用生理参数监测指导CPR，优化CPR质量，监测自主循环恢复；新增心脏骤停后治疗，为了提高自主循环恢复后住院患者的存活率，应建立一个综合的、程序化、完整的多学科合作的后续治疗； 如果能在前几分钟成功使用呼吸球囊通气，就不要中断CPR进行插管；以下情况考虑插管：无呼吸球囊；可以在不中断胸外按压的前提下插管；不再推荐气管插管时常规对环状软骨施压；插管可能会有以下好处: 缓解施救者疲劳 可以进行定量波形二氧化碳描记在气道管理方面，重要的新推荐是应用二氧化碳波形图进行定

11、量分析，以确认和监测气管插管的位置；应用呼气末二氧化碳分压（PETCO2）值监测CPR质量和识别是否恢复ROSC： PETCO240mmHg恢复自主循环。ACLS气道方面的改变呼气末二氧化碳分压（PETCO2）图1、在心脏骤停中，基础心肺复苏CPR和早期除颤是最重要的；2、用药是第二位的 ，要尽量减少对CPR的干扰；3、药物治疗心脏骤停没有很强的证据支持；4、CPR和除颤之后，可以考虑建立静脉通道、药物治疗、气管插管；ACLS 药物应用5、没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识；6、经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素

12、及/或加压素；7、经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/VT,应考虑抗心律失常药物应用； 肾上腺素、血管加压素、胺碘酮 能提高早期自主循环恢复；给药途径：静脉，骨髓，气管 首选静脉；给药时机：复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给予，给药时不应中断CPR。心肺复苏用药无变化部分自主心跳恢复：可触及大动脉搏动 自主呼吸恢复瞳孔：由散大到缩小,并有对光反应面色：由紫绀转为红润神志：逐渐恢复，可见眼球活动,手脚开始活动 CPR有效指征强调团队形式心肺复苏胸外按压单纯胸外按压的CPR人工呼吸多名施救者协作进行CPR团队合作强调团队形式心肺复苏心肺复苏操作需要同时进行，团队合作可

13、减少胸外按压的中断，高效团队沟通可最大程度减少错误的发生，提高复苏成功率。复苏成功后的处理维持有效循环呼吸功能预防再次心脏骤停维持水电解质和酸碱平衡防治脑水肿脑复苏防治急性肾衰竭防治继发感染心搏骤停后的处理关键目标：使自主循环恢复后心肺功能和其它重要器官的灌注最优化；转运到一个具有综合性的心脏骤停后系统治疗能力的医院和重症监护中心；识别和治疗急性冠脉综合症；亚低温治疗使神经功能恢复最佳化；预测、治疗和防止多器官功能不全。复苏成功的有效途径提高全民的急救意识，普及急救知识建立急救网络，缩短急救反应时间，尽早电击除颤有效高级生命支持及综和的复苏后处理终止CPR 心跳呼吸停止行CPR 30分钟呼吸未恢复心电图呈直线瞳孔散大固定，对光反应消失深反射活动消失 有关复苏的伦理学问题很复杂，院内外不同的施救者是否开始CPR或如何终止CPR也不相同机械装置全自动心肺复苏仪与传统的CPR相比，受过良好训