心脏除颤、复律与起搏课件

1、心脏除颤、复律与起搏 牡丹江医学院麻醉学教研室目录概述心脏除颤心脏电复律心脏起搏课后思考题概述 心脏的有效泵血功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常及紧急情况下，心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施。 心脏除颤 心跳骤停时最常见的心律失常是心室纤颤(ventricular fibrillation, VF)，不及时处理数分钟之内即可能转为心脏停搏。终止室颤最有效的方法是电除颤(defibrillation)。心脏除颤 室颤后每延迟电除颤lmin，其死亡率将增加710%，在发生心跳骤停后6l0min内实施CPR的同

2、时进行电除颤对多数成年患者不会遗留神经系统损害，复苏成功率较高。因此，在CPR同时尽早除颤等关键措施必须引起足够的重视。几乎无手术禁忌证 麻醉风险增加Off Pump CABGcardiopulmonary resuscitation(CPR)胸外心脏按压CPR开胸心脏按压心 脏 按 压 及 电 除 颤心脏除颤 电除颤的原理是选用一适当强度的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，消除异位心律，为自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新下传冲动、恢复有效心搏创造条件。心脏除颤 二、心脏除颤的方法和注意事项 （一除颤时机 早期除颤：是指在社区内患者，急救中心接到求救

3、电话5min内完成电除颤；在医院中任何场所因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员能在3min内给予除颤。只要具备除颤条件，必要时可盲目除颤。心脏除颤 室颤分为粗颤和细颤。任何情况下，如不能将细颤变为粗颤，除颤则无效。积极有效的心脏按压、肾上腺素的应用、纠正酸中毒等措施有助于转为粗颤。心脏除颤 药物（利多卡因、溴苄胺、奎尼丁及-受体阻滞药）可以预防室颤或室速，但一旦发生则单凭药物不可能使其终止，药量过大反可能使心脏转为难以处理的无搏动状态。因此，利多卡因等只能适量使用以改变室颤阈值，作为电除颤的辅助用药。心脏除颤 (4）病人四周不应与人或金属物体接触； (5)暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮

4、除颤，观察ECG，继续行心肺复苏术； (6) lmin后若室颤持续存在，可将电能增至5J/ kg，再次除颤和用药。 一般首次除颤电能成人为200J，第二次300J，第三次加至360J；小儿为12J/kg。心脏除颤 2、胸内电除颤 (1)切开心包，暴露心脏； (2)除颤器的准备同胸外除颤； (3)胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧或前后并夹紧； (4)电击能量成人通常为20-30J，一般不超过70J；小儿5-20J。 心脏除颤 电击后5s内心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。心脏除颤 （三）注意事项 1、胸外电除颤时，为防止胸壁电阻抗过大而阻碍足够的电能通过胸壁作用于心脏应尽可能降低胸壁

5、的电阻抗。适当用力将电极板紧压在胸壁上（10kg电极），并在呼气末状态放电除颤。 心脏除颤 2对于有植入性起搏器的患者，应把电极板放在距起搏器至少10 cm处。如暂时不能立即除颤，急救者可心前区捶击（1-2次），有时获意外疗效。心脏除颤 3、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正诱发室颤的原因及影响除颤效果的因素： （1）室颤时间长短； （2）心肌缺血缺氧的程度； （3）内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症；心脏除颤三、植入性心律转复除颤器 大量研究发现，猝死的主要原因是恶性室性心律失常，及时除颤复苏成功率极高。植入性心律转复除颤器（implantable cardioverter

6、defibrillator, ICE)）是当前最有效的治疗严重室性快速心律失常，防止猝死的手段，每年全球约有万名患者植人ICD。心脏除颤 ICD的自动识别处理功能使心源性猝死的治疗变得积极主动和有效，目前ICD已由早期的单纯电除颤发展为具有除颤、复律和起搏于一体的产品。心脏电复律 复律和除颤的区别在于： 1、治疗的适应证不同 复律主要用于治疗快速性心律失常。除颤仅用于心室纤颤和扑动的治疗。 心脏电复律 2、放电方式不同 复律通过病人心电图R波来同步触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击，以避免诱发心室颤动，而除颤则是随机的非同步放电方式。心脏电复律 3、所需电击能量不同 复律的电能比除颤所需的

7、电能要小。心脏电复律一、适应证 （一）心房纤颤 房颤是选用同步直流电复律中最常见的一种心律失常。电复律即刻成功率在70%96%。由于房颤的病因各异，病程长短不一，对药物反应差异较大，故在电复律的选择上应多方权衡。心脏电复律 房颤电复律适应证选择上主要有两大类：慢性房颤合并室率快、症状明显，或房颤引起心衰，洋地黄不能控制室率；另一类适应证为心脏手术后新近发生的房颤，或房颤发生的时间在半年以内。心脏电复律 1、房颤的病史1年者，既往窦性心率不低于60次min; 2、房颤后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制； 3、房颤伴心室率快且药物治疗效果不佳；心脏电复律 4、原发病已得到控制而房颤仍持续存在，如甲状

8、腺功能亢进； 5、风心病瓣膜置换或修复后36个月以上，先心病修补术后23个月以上房颤不消失。 6、预激综合征伴发房颤。心脏电复律 （二）心房扑动 房扑是一种药物难以控制的快速心律失常，当房扑以1：1比例下传时，由于心室率过快会导致血流动力学迅速恶化，甚至危及生命。提倡首选电复律。 心脏电复律（三）药物治疗无效伴有血流动力学不稳定的室性心动过速心脏电复律 （四）室上性心动过速 绝大多数室上速不需要首选电复律，应根据具体情况首选兴奋迷走神经方法或药物终止方法，仅极少数因持续时间过久出现心衰或休克征象可选择电复律。心脏电复律二、禁忌证 1、伴有高度或三度房室传导阻滞及考虑有病态窦房结综合征； 2、房

9、颤伴洋地黄中毒，或洋地黄中毒引起的房颤； 3、心功能极差，心胸比55，年龄大和病史长，复律的机会少；心脏电复律 4、严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾病人； 5、感染和风湿活动没有控制者； 6、不能耐受预防复发的药物如胺碘酮、普罗帕酮等。 心脏电复律三、并发症 电复律的并发症常与所用电量大小有关。主要有心律失常、心肌损伤、低血压、急性肺水肿、肺动脉栓塞和体循环栓塞、皮肤灼伤等。心脏电复律四、使用方法及注意事项 1、电复律前药物准备应在电复律前几天给予抗心律失常药，以防复律后房颤复发并可提高电复律的成功率和减少所需电能。心脏电复律 一般应先用洋地黄控制心室率，改善心脏功能，如患者正在服用洋地黄类药

10、物，复律前1-2d应停用；心脏电复律 抗凝治疗预防栓塞并发症。栓塞的发生率为1%3%。房颤持续不超过2d，不需抗凝治疗，否则应在复律前接受3周华法令治疗，心律转复后继续34周。紧急复律治疗可选用静注肝素抗凝。心脏电复律 2、复律前禁食6h以上（紧急复律除外）。 3、准备好复苏设备及药品，备好氧气，开放静脉通路，监测ECG和血压及脉搏氧饱和度(SPO2）。心脏电复律 4、电复律的麻醉原则为镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。使病人逐渐入睡，待病人呼之不应、睫毛反射消失即可开始电击。麻醉过程中注意保持呼吸道通畅，防止缺氧，保持SPO2在95以上。心脏电复律 5、选择同步放电方式，电极安放及充、放电

11、过程与胸外电除颤相同。电能选择主要根据心律失常的类型和病情：房扑50100J、室上性心动过速100150J，室性心动过速100200J，房颤100150J。重复进行时，应间隔3min以上，34次后不应再继续。 心脏起搏 人工心脏起搏（artificial cardi-acpacing）是用人工脉冲电流刺激心脏以启动心搏，从而代替心脏自身起搏点。主要用于治疗缓慢性心律失常，也用于抑制快速性心律失常，若心肌已丧失兴奋-收缩特性，则起搏无效。心脏起搏一、起搏器的构造和分类 起搏器（pacemaker)由脉冲发生器、电源、电极及导线组成。 （一）起搏器命名代码 为了统一心脏起搏器的命名，北美起搏与电生

12、理协会（NASPE）和美国起搏与电生理组（BPEG）所提出的起搏NBG五位编码已为国际公认。心脏起搏 （二）起搏器性能分类 1、非同步起搏器 2同步起搏器 心脏起搏 (1) P波同步（心房同步）型：包括P波触发型和P波抑制型。心脏起搏 (2) R波同步（心室同步）型：R波触发型和R波抑制型。心脏起搏 (3）顺序起搏器： (4)程控型起搏器：心脏起搏二、适应范围 （一）临时性起搏器 指起搏时间在4周以内者。凡有明确或可能纠正病因的缓慢性心律失常均可临时起搏： 1、急性心肌炎引起的II度、度房室传导阻滞并阿-斯综合征发作，药物治疗无效者；心脏起搏 2、急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻滞致心动过

13、缓； 3、药物中毒，电解质紊乱所致心脏阻滞； 心脏起搏 4、心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞； 5、有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手术期间保护性应用。心脏起搏 （二）永久性起搏器 1、伴有症状的病态窦房结综合征； 2、完全性房室传导阻滞伴阿一斯综合征； 3、双束支或三束支传导阻滞，症状明显者； 4、手术损伤传导系统引起不可逆性房室传导阻滞；心脏起搏 5、药物治疗无效、反复发作的快速型心律失常，顽固性快速心律失常； 心脏起搏 6、三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心衰其理论基础是充血性心力衰竭的患者往往伴有传导系统病变，表现为室内传导阻滞，左束支传导阻滞、度房室传导

14、阻滞。由于左、右心室电激动不同步，导致二尖瓣反流，左心室射血分数降低，心功能不全，对此类患者可考虑采用双心室三腔（右心房左、右心室）起搏治疗。心脏起搏 三、起搏器的使用 （一）起搏器的植入方法 1、经静脉心内膜起搏起搏电极从头静脉、锁骨下静脉放置。永久性起搏器的安装与ICD相同。临时性起搏，尚可从股静脉、颈内静脉插入。一般情况下应在X线透视下插管，安装完毕后应摄片确定导管的位置。心脏起搏 2、静脉外起搏法经静脉外途径起搏方法较多，均用于临时性起搏，可根据实际情况选用。 心脏起搏 (1)体表胸壁起搏：该起搏法必须有特殊的起搏电极，将负极放在心尖部皮肤表面，正极放在左肩胛下角与脊柱之间，相当于心脏

15、的水平。起搏刺激电流由小逐步增大，直至刺激夺获心室后稍增大10%，以达到安全而恒定的起搏。心脏起搏 (2)经胸壁穿刺心内膜起搏：将穿刺针从胸骨左缘第45肋间垂直刺入，或由剑突下向左上方穿刺。将特制的起搏电极经针腔放入右心室，拔出穿刺针，再轻轻回拉起搏电极，使末端嵌入心内膜。主要用于心跳骤停及严重心动过缓伴阿-斯综合征发作者。心脏起搏 (3)食管心脏起搏：经鼻孔将起搏电极置于食管内适当位置，输出的电脉冲将刺激左心房（室）而起搏。一般，电极的定位可参考插管的深浅距离，而食管导联心电图的波形则是电极定位的关键指标。心脏起搏 (4）心外膜起搏：心脏手术后如发生起搏或传导障碍，可将电极缝在心外膜上。待病

16、情稳定不需要起搏时，将导线轻轻拔出即可。心脏起搏 （二）注意事项 1、调节起搏器的参数 (1)起搏阈值：每次都能引起心脏起搏的最小电压或电流称起搏阈值。将电压和电流逐渐降低使起搏心电图有漏搏，再增大电压和电流致出现连续有效起搏的电压和电流即为起搏阈值 . 心脏起搏 (2)感知灵敏度：感知过高会将T波误感为P波或R波，导致起搏脉冲受抑制而不起搏；感知过低则不能识别P波或R波，发生竞争心律，通常选择心房感知灵敏度为0.51.0mv,心室为1.52.5mV。心脏起搏 2、定期随访 情况稳定后应每半年随访一次，若脉冲振幅下降20%，宽度加大25%，频率每分钟减少10以上需更换起搏器。 心脏起搏 3、某

17、些药物可引起起搏功能障碍 拟交感药物使心肌应激性增加；低钾、奎尼丁或普鲁卡因胺中毒可致起搏失效。心脏起搏 4、防止外界电或磁场干扰 (1) X线：一般X线对起搏器不产生影响。CT机上的X线管电流对起搏器也没有影响。但治疗用的高能量X线能损坏起搏电路。直线加速器和电子回旋加速器所产生的高能射线能对起搏器产生较大程度的损坏。心脏起搏 (2)射线：钴60可用于治疗深部肿瘤，能辐射出1.171.33MeV的射线，只要照射部位不在起搏器附近，一般不会对起搏器造成损害。心脏起搏 (3)磁共振成像（MRI)：由于磁共振扫描机能影响起搏器的工作状态，一般认为MRI检查为相对禁忌。心脏起搏 (4)物理疗法：紫外

18、线与红外线理疗灯一般不会影响起搏器。按摩器如果不直接放在起搏器上，一般也不会影响起搏器。短波透热理疗（27MHz）能干扰起搏器功能，甚至损坏起搏器电路，应绝对禁止。心脏起搏 (5)射频导管消融治疗：一般认为，射频能量可能对起搏功能产生一定影响。对安装起搏器的患者行射频消融时，应严密进行监护，射频电极远端距离起搏电极不宜过近，必要时应放置临时起搏备用。如起搏器有关闭功能，最好关闭起搏器改用临时起搏器起搏.心脏起搏 (6)电凝：单极电凝的电流向全身扩散，能对起搏器的功能产生严重影响甚至损坏起搏器，应避免使用。双极电凝电流范围较小，只要远离起搏器15cm以上，一般不会影响起搏器功能。心脏起搏 (7)

19、碎石治疗：一般而言，碎石机对起搏器病人是安全的。带有压电晶体感知装置的起搏器容易受其损害，应将该活动方式关闭。课后思考题1、发生心跳骤停后（）内实施CPR的同是进行电除颤对多数成年患者不会遗留神经系统损害，复苏成功率较高。2、除颤的时机。3、一般首次胸外除颤电能成人为（），第二次（），第三次加至（）；小儿为（）。4、胸内电除颤电击能量成人通常为（），一般不超过（），小儿（）。课后思考题5、论述心脏电除颤的注意事项有哪些？6、复律与除颤的区别有哪些？7、心脏电复律的适应证、禁忌证、并发症有哪些？8、心脏电复律的麻醉原则为（）、（）、（）、辅以（）。9、临时起搏器及永久性起搏器的适应范围各有哪些？

20、谢谢大家！心脏除颤 除颤器不仅用于除颤，还可用于心脏电复律。此时，放电脉冲应落在心电图R波的下降支上，因为从R波下降支至T波开始为绝对不应期，对病人较安全，如落在T波顶峰前2030ms以内的相对不应期，即心室的易损期，则电击后可能引发室颤。 因此，除颤器必须具有识别R波并由R波触发放电的同步触发功能，以避开心室易损期。心脏除颤 对除颤器性能的基本要求是： 1、能将50Hz的交流电转变为47kV的高压直流电贮存在1632UF的电容器中，在24ms以内向心脏放电，电功率可达360400J； 2、非同步除颤可在任何时间放电，以迅速消除室颤； 3、同步触发性能良好。心脏除颤 ICD由脉冲发生器和电极系统两部分组成。经左锁骨下静脉或头静脉将电极插入右心，或开胸暴露心脏将电极固定在心外膜或心肌上，远端与埋在左胸壁皮下的脉冲发生器相连。ICD能感知和分析心电频率及心电图形的变化，一旦室速或室颤发生并达到预定的放电标准时，立即触发电容充电，5sl0s内除颤。若电击无效，可再次充电放电。心脏电复律 可供选择的抗心律失常药有奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮或胺碘酮。胺碘酮致心律失常的发生率最低。低剂量胺碘酮(2