护理疑难病例讨论课件

1、LOGO护理疑难病例讨论一例肝移植术后合并毛霉菌感染的监护普外重症二科 何丽仪2014年12月讨论内容讨论目的病情简介姓名： 吴庭富性别： 男年龄： 53岁职业： 军人转入时间：2014年11月26日转入诊断：亚急性肝功能衰竭 肝移植术后乙型肝炎复发 肝移植术后切口感染：毛霉菌感染病情介绍转入情况： 患者因“乙肝肝硬化”于2011年11月行肝移植术，术后3年余因乙肝复发、亚急性肝衰于2014年11月16日行“二次肝移植术”转入本区，术后1天转回移植病区，继而出现反复发热，并出现腹部伤口处发黑、暗红色渗液，同月26日行肝移植术后切口清创、切口引流术再次转入本病区。查体： 全身皮肤巩膜黄染，T最高

2、390C、呼吸机辅助呼吸、双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，ABP 98-118 52-78mmHg、HR 94-115次分，尿量60-110ml h，腹胀（腹围114cm）、全腹轻压痛、无反跳痛，持续胃肠减压，腹部伤口敷料无渗液，引流液淡红色。 （右臀骶尾处有1.5 1.5cm2度压疮） 病情介绍血常规检查日期 Wbc（109L）中性粒细胞比率淋巴细胞比率 Hb（gL）血小板（109L）转入时10.850.8850.0707911611-269.370.9050.0648213011-278.70.9110.0557415111-288.470.9160.05086147病情介绍生化检查日期 N

3、a+（mmolL） K+（mmolL） Ca+（mmolL） ALB（gL）转入时1453.3 1.7 22.0 11-261433.531.87 25.6 11-27152 3.81.9 29.5 11-28157 3.62.0 31.4 凝血常规日期凝血酶原时间PT（秒）活化部分凝血活酶时间APTT（秒）凝血酶时间TT（秒）纤维蛋白原Fbg（gL)转入时16.9 37.0 15.53.7411-2616.9 37.2 16.63.8311-2717.1 40.9 16.64.1311-2818.1 43.0 20.73.0病情介绍其他检查：纤支镜痰培养(真菌） ：阴性引流培养 (真菌）：阴

4、性切口组织病理（金标准）：毛霉菌感染病情介绍转入后处置：呼吸循环支持（呼吸机、纤支镜、 PICCO监测、血管活性药、输注血制品）加强心功能维持内环境稳定使用抗真菌药物理降温（冰敷、冰毯机）两性霉素B冲洗伤口床旁再次清创（ 11-27：腹部伤口稍肿胀、并颜色轻微发黑，无渗液 ） 转出：11-27拔气管插管、体温正常、11-28（伤口颜色鲜红、循环稳定）转出相关知识毛霉菌定义：又称黑霉、长毛霉存在于土壤、空气、粪便、食品及一切霉变的材料上在高温、高湿度及通风不良的条件下生长良好健康人的正常免疫系统可有效抵御毛霉菌，一般情况下不致病。14相关知识毛霉菌：(有研究表明)病房空气样本毛霉菌阳性率可达22

5、%，1%3%正常人的痰、粪便内也可发现所有的毛霉菌均能在含或者不含抗生素的沙保培养基上良好生长，是一类机会致病菌侵袭力极强，除了曲霉病和念珠菌病，毛霉菌病是第3位的侵袭性真菌感染，很快向邻近组织扩散，可以产生弹性蛋白酶和蛋白酶，主要侵入血管，形成血栓。相关知识毛霉菌感染：发病急、进展快，主要通过破损的皮肤或皮肤粘膜交接处、呼吸道、消化道及手术或插管进入人体恶性肿瘤及器官移植病人中的发病率约为1%男女比例为21平均发病年龄39岁病死率达85%100%相关知识毛霉菌感染分型：鼻脑型(39%75%)肺型(24%)播散型(23%)皮肤型(19%)胃肠型单纯中枢神经系统型少见ICU患者的易感因素病情危重

6、，机体抵抗力低下，加之普遍大剂量使用抗生素以及应用免疫抑制剂、激素等，可能诱发毛霉菌成为致病菌。因诊断和治疗需要而进行各种侵入性操作，如安置有创管道行心输出量、动脉压、中心静脉压、肺动脉压等血流动力学监测;通气功能障碍，需留置气管插管，使用呼吸机治疗;频繁进行医疗护理操作等均易发生毛霉菌感染;消毒处理不当导致ICU病房环境受到污染，吸入空气中的孢子，导致感染;静脉输液、肌肉注射、使用被污染的导管及敷料等均可能导致毛霉菌的感染。肝移植术后合并感染手术切口毛霉菌感染常发生于脏器移植术后免疫功能受严重抑制的患者（普通外科术后切口毛霉菌感染病例罕见）肝移植是治疗终末期肝病最有效的方法，但术后感染仍是移

7、植专家最棘手的问题之一，其中最严重的是毛霉菌感染。合并毛霉菌感染后，菌栓广泛存在于动脉系统并沿血管蔓延，发病急且发展迅猛，常因感染得不到控制而失去生命。护理重点1.循环灌注不足2.清理呼吸道低效3. 切口感染4. 体温过高5. 电解质紊乱6. 皮肤完整性受损7. 活动无耐力8. 营养失调9. 知识缺乏（特定的）10.焦虑、恐惧现存的护理问题潜在的护理问题血栓形成潜在并发症：用药不当3. 潜在并发症：出血针对护理问题采取的护理措施一二三四保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律、SPO2、气道护理密切观察生命体征、血流动力学、使用血管活性药、血制品监测体温变化，及时降温伤口及引流观察、护理针对护理问题

8、采取的护理措施五六七八皮肤护理压疮护理按医嘱用药心理护理健康宣教预防并发症护理难点消毒隔离工作人员管理病人管理：探视人员的管理加强环境管理加强医疗护理操作流程管理加强消毒隔离及无菌技术，严格手卫生合理使用抗菌药物加强医疗废物管理加强终末处理做好监测登记工作解决护理难题的措施1.工作人员管理:高度重视毛霉菌感染管理工作，积极对所有医护人员(包括科室内保洁人员)进行感染预防与控制知识的教育及培训促使每一名ICU内的工作人员能认识到毛霉菌的危害，确保掌握正确有效的预防和控制措施，更好地开展毛霉菌感染控制工作。固定管床护士，非管床的工作人员尽量减少进出隔离病室。进入隔离病室工作人员要求戴口罩、帽子、手

9、套，穿ICU专用鞋，做好消毒隔离工作。解决护理难题的措施2.病人管理：入住单间病房，将其与非毛霉菌感染病人分开，以切断传播途径，防止毛霉菌在病人、工作人员中扩散做好隔离措施，在标准预防基础上实施严密的床旁接触隔离病人临床症状好转或治愈，连续3次培养结果阴性(每次间隔24 h)方可解除隔离。对病人积极治疗原发病，增强抵抗力，以减少感染毛霉菌的几率。3.探视人员的管理探视人员每日在病室外专用探视通道隔玻璃窗或看视频探视病人，尽量减少不必要的室内探视。入室探视的人员应穿专用的清洁隔离衣、穿鞋套或ICU内专用鞋、戴好口罩探视时尽量避免接触病人及周围物品入室探视前和结束探视离开病房时，应洗手或用快速手消

10、毒液擦拭消毒双手274.加强环境管理设立单间的隔离病室(负压房或层流间，最好有动态空气消毒机，2h4h定时对房间进行换气及空气消毒，以保证空气质量）门窗、物体表面、仪器设备表面Qd用0.5%含氯消毒液湿式清洁，保持墙面和门窗无尘，有血迹或体液污染时应立即用0.5%含氯消毒剂擦拭消毒。病室内地面Tid或Qid用含氯消毒剂拖地，污染时及时清理。病床、床旁桌、床头柜、治疗车等Bid用0.5%含氯消毒剂擦拭消毒两遍使用过的抹布、拖布用1%含氯消毒液浸泡2小时以上再清洁晾干。仪器设备专人专用，呼吸机、监护仪每日清洗过滤网，用75%乙醇擦拭按钮及表面，用含氯制剂擦拭外壳，微量泵、听诊器、血糖仪等每日用75

11、%乙醇擦拭消毒。一次性物品严格一次性使用，用后按感染性医疗废物分类处理。公用物品避免进入隔离房间，物品一旦进入此房间，需经过消毒处理后方可拿出5.加强医疗护理操作流程管理加强接收、转出流程管理，制订特殊感染病人接收流程， 以防止转运过程中毛霉菌的传播收到病人转入通知，询问有无特殊事项(如有无特殊感染，是否需要准备抢救仪器设备等)选择单间病房，备好用物，通知管床护士做好迎接准备病人到达ICU后入住隔离病房，转运车床更换一次性床单及用含氯消毒剂抹拭，使用过的床单按感染性医疗废物处理与病房护士做好病情、治疗、护理交接，床头挂隔离标识牌，病历上贴“隔离”字样病人转出ICU前通知病房做好准备，以ICU专

12、用车床护送（做好车床处理），并做好交接 6.加强消毒隔离及无菌技术，严格手卫生实施接触隔离，同时，因空气中的毛霉菌孢子也可经过吸入导致感染，故应注意呼吸道隔离在诊疗护理操作过程中严格遵守无菌操作规程（特别是行中心静脉置管、气管插管、气管切开、留置尿管等操作时），避免污染，减少感染的危险；对留置深静脉导管、导尿管、气管插管或机械辅助通气者，严格按感染控制要求处理。严格实施手卫生，隔离病室内设有独立的洗手设施，床旁配备快速手消毒袖套及手套，以减少手臂及手的污染，完成诊疗护理操作，离开液，以增加医务人员洗手的依从性。进行操作时可戴一次性袖套及手套，离开房间前必须及时脱去袖套及手套至黄色垃圾袋，再洗手

13、或用快速手消毒液进行手消毒 医务人员的手卫生是预防和控制医院感染最简单最有效的环节7.合理使用抗菌药物遵医嘱合理使用抗生素，减少耐药菌的产生掌握药物代谢动力学知识，按规定时间给药，保证病人的有效血药浓度，以最大限度提高抗生素的使用效果，防止耐药菌的产生8.加强医疗废物管理医疗废物严格分类收集，日产日清。处理医疗废物时做好个人防护，防止污液污染操作者和发生锐器伤。针头、刀片等利器放入锐器盒内，输液管路、敷料放入隔离室内双层黄色垃圾袋中，外贴“隔离”标志，以感染性医疗废物送焚烧或无害化处理。9.加强终末处理实施终末处理人员做好个人防护，戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣病室内床单元布类及窗帘，用双层塑料

14、袋封装，注明名称、数量及“隔离”标志再出洗。一次性医疗废物(吸氧管、吸痰管、一次性呼吸机管等)及医用垃圾以双层黄色塑料袋封装，外贴“隔离”标志，以感染性医疗废物处理。监护仪、呼吸机等医疗仪器严格消毒处理，呼吸机湿化罐及原装管道送高压灭菌。床单位周围物体表面擦拭消毒，地面以1000 mg/L含氯制剂清扫，床垫、被褥、枕芯以臭氧消毒机消毒30min以上；关闭门窗、空调及换气扇，以紫外线行病室空气消毒2h或喷雾醋酸液？行终末消毒后细菌学监测（包括病室内物体表面、医疗仪器表面、地面及空气菌落数量等），监测结果阴性才可收治其他病人。 严格的终末消毒是防止毛霉菌传播最有效的措施之一10.做好监测登记工作积

15、极留取标本，开展毛霉菌监测，早发现，早诊断，采取有效的治疗和感染控制措施对隔离期间的病人定期进行监测，直至临床症状好转或治愈。建立毛霉菌感染病人登记本，做好记录（内容包括病人姓名、年龄、病案号、诊断、简要病史、临床诊治经过、结果以及感染菌种、药敏试验结果、感染控制措施及结果等）伤口处理密切观察伤口渗血渗液情况，如发现伤口有不明原因渗液（暗红-咖啡色-果酱样液体） 、却无明显红肿热痛，需提高警惕感染毛霉菌后创面表面为进行性增大的皮肤梗死性结节性红斑，可达数厘米，可有坏死、中心溃疡、糜烂、焦痂等，可深达植入物表面初起时表面呈棉花样，白色，渐变为灰褐色、红色或其他颜色。清创处理：创面坏死组织进行广泛

16、清除、换药、引流、冲洗伤口处理冲洗特殊用药管理两性霉素B为目前治疗毛霉菌的首选药物毒性反应较大，临床上常用其新型制剂两性霉素B脂质体治疗毛霉菌感染两性霉素B脂质体是一种双层脂质体内含有两性霉素B的新型制剂，其通过与敏感真菌细胞膜的固醇结合，改变其渗透性，引起细胞内钾离子及糖等内容物外渗，而抑制真菌生长乃至死亡。 两性霉素B用药护理药物配制与给药：先用无菌注射用水10ml充分溶解，再根据医嘱加入5%GS 50ml中稀释、68h匀速输完两性霉素B分子颗粒大，不能使用有滤器的输液器，否则导致药物不能进入体内遇光不稳定，避光给药，现配现用首剂用量15mgd，无不良反应后逐渐递增，直至1mg(kg.d),维持1 2月，至切口分泌物培养连续3次阴性后停药两性霉素B用药护理静脉选择与保护：两性霉素B对血管的刺激性大，故应选血流快、管径粗的深静脉（颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等）给药，以减轻药物刺激输注时尽量不与其他药物使用同一静脉通道，以减少配伍禁忌及毒性反应两性霉素B用药护理药物副作用的观察与预防：两性霉素B副作用包括：发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、纳差、心律失常、低血糖，甚至可出现血栓性静脉炎、肾毒性（蛋白尿、管型尿、肌酐升高等）、骨髓抑制等预防不良反应的发生，给药前30min前予地塞米松2mg或非那根2