糖尿病患者健康管理服务规范课件

1、糖尿病患者安康管理效劳标准糖尿病患者安康管理效劳标准糖尿病患者安康管理效劳标准主要内容效劳对象效劳内容效劳流程效劳要求工作指标附件：糖尿病患者随访效劳记录表22021/1/12第一页，共34页。主要内容效劳对象效劳内容效劳流程效劳要求工作指标附件：糖尿病患者随访效劳记录表2021/1/122第二页，共34页。效劳对象辖区内35岁及以上 常住居民中2型糖尿病患者。 2021/1/123第三页，共34页。效劳内容2021/1/124第四页，共34页。对工作中发现的2型糖尿病患者进展管理；对工作中发现的2型糖尿病高危人群进展： 1.有针对性的安康教育； 2.建议每年至少测量1次空腹血糖； 3.承受医

2、务人员的安康指导。筛 查2021/1/125第五页，共34页。2型糖尿病高危人群有糖调节受损史年龄45岁超重或肥胖 24 2 2型糖尿病患者的一级亲属高危种族有宏大儿出生体重4 消费史妊娠糖尿病病史高血压或正在承受降压治疗血脂异常或正在承受调脂治疗心脑血管及疾病患者有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者24 2 多囊卵巢综合征患者严重精神病和或长期承受抗抑郁症药物治疗的患者静坐生活方式者2021/1/126第六页，共34页。随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进展4次面对面随访。测量空腹血糖和血压并评估是否存在危机情况如出现血糖16.7或血糖3.9；收缩压180和/或

3、舒张压110；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸等；持续性心动过速心率超过100次/分钟；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降等危险情况之一;或存在不能处理的其他疾病时;假设不需紧急转诊，进展常规随访，询问上次随访到此次随访期间的病症。测量体重，计算，检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。理解患者服药情况。转诊，2周内主动随访。2021/1/127第七页，共34页。分类干预对所有的患者进展有针对性的安康教育，与患者一起制定生活方式改进目的并在下一次随访时评估进展。 2021/1/128第八页，共34页。安

4、康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进展1次较全面的安康检查，可与随访相结合；详细体检内容参照?城乡居民安康档案管理效劳标准?安康体检表；除空腹血糖外，其余辅助检查工程不做硬性要求，可根据实际情况开展。2021/1/129第九页，共34页。安康体检表病症一般状况:血压生活方式脏器功能查体:足背动脉搏动辅助检查:空腹血糖(化验单)现存主要安康问题住院治疗情况主要用药情况非免疫规划预防接种史安康评价安康指导危险因素控制必须做高血压也要做2021/1/1210第十页，共34页。2型糖尿病患者随访流程图2021/1/1211第十一页，共34页。效劳要求2型糖尿病患者的安康管理由医生负责，应与门诊效劳相结

5、合，对未能按照要求承受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站医务人员应主动与患者联络，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、 追踪和家庭访视等方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站可通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现2型糖尿病患者。2021/1/1212第十二页，共34页。效劳要求发挥中医药在改善临床病症、进步生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者安康管理效劳。加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者和居民愿意承受效劳。每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的安康档案。2021/1/1213第十三页，共34页。工 作 指

6、标2型糖尿病患者标准管理率管理人群血糖控制率2021/1/1214第十四页，共34页。2型糖尿病患者标准管理率2型糖尿病患者标准管理率=按照标准要求进展2型糖尿病患者安康管理的人数/年内已 管理的2型糖尿病患者人数100%真实档案随访次数与方式符合国家标准要求随访效劳内容符合国家标准要求，随访记录填写完好、正确分类干预措施符合国家标准要求进展年度安康体检，体检内容及记录完好正确2021/1/1215第十五页，共34页。管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100%最近一次随访空腹血糖：按照标准要求最近一次随访的血糖，假设失访那么判断为未达标。空腹血

7、糖达标：空腹血糖72021/1/1216第十六页，共34页。随访日期随访方式病症体征生活方式辅助检查服药依存性药物不良反响低血糖发应此次随访分类用药情况转诊下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访效劳记录表本表为高血压患者在承受随访效劳时由医生填写。2021/1/1217第十七页，共34页。2型糖尿病患者随访效劳记录表随访日期随访方式1门诊 2家庭 3电话症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降其他编号姓 名： 假设失访，在随访日期处写明失访原因；假设死亡，写明死亡日期和死亡原因。2021/1/1218第十八页，共34页。体征血压体 重体质指数2足背动

8、脉搏动其 他1 触及正常 2 减弱双侧 左侧 右侧3 消失双侧 左侧 右侧2型糖尿病患者随访效劳记录表脉搏、呼吸、体温足背动脉触诊：足背第一、二趾骨之间必查工程2021/1/1219第十九页，共34页。生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动主食（克/天）心理调整遵医行为0次/周 0分钟/次5次/周 30 分钟/次1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 如今自己算，要详细数值2型糖尿病患者随访效劳记录表2021/1/1220第二十页，共34页。糖尿病治疗的五架马车2021/1/1221第二十一页，共34页。保持适当运动并持之以恒，缓和精神压力 运 动2021/1/1222

9、第二十二页，共34页。运动后心率:最大心率的50-70%最大心率=220-年龄3次/周30-60分钟/次: 2 运动的时间、频率及强度确实定时间频率强度提倡：晚餐后1小时进展锻炼。2021/1/1223第二十三页，共34页。运动量适宜：稍乏力、微汗、休息后恢复运动强度确实定自我认知法运动量缺乏：无汗、无发热感，脉搏无改变，血糖无变化 运动量过大：乏力、大汗淋漓、胸闷有并发症时，根据病情，在医生指导下酌情运动2021/1/1224第二十四页，共34页。糖尿病患者的运动原那么 不宜参加剧烈的比赛和剧烈的运动 应进展有一定耐力的、持续缓慢消耗的运动原那么：有氧运动 量力而行 持之以恒！注意：运动前应

10、做好体检，并做好监测2021/1/1225第二十五页，共34页。饮食治疗目的纠正代谢紊乱；减轻胰岛负荷；改善整体的安康程度；有利于减肥；降低餐后高血糖；有利于防止并发症。2021/1/1226第二十六页，共34页。饮食治疗举例：患者赵*，男性，55岁，身高175，体重88，职业：会计1.计算标准体重：175-105=70,实际体重88，超过理想体重的20%，属于肥胖，会计属于轻体力劳动2.计算每日所需总热量：70 2025()=1400-17503.计算每日所需碳水化合物g：1125=275g备注：理想体重=标准体重10%； 标准体重=身高-105；超标准体重20%为肥胖，低于标准体重的20%为消瘦2021/1/1227第二十七页，共34页。2021/1/1228第二十八页，共34页。2型糖尿病患者随访效劳记录表必须附化验单2021/1/1229第二十九页，共34页。2型糖尿病患者随访效劳记录表低血糖是2型糖尿病患者治疗中潜在的严重并发症，尤其是老年患者、伴有肾功能不全者、有严重大血管和小血管病变以及使用磺脲类和胰岛素的患者。2021/1/1230第三十页，