生命体征的评估与护理1课件

1、生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理第一节 体温的评估及护理2临床上常用什么温度来代表体温？直肠温度最接近人体内部温度 平均 范围口温 37 （36.337.2）腋温 36.5 (36.037.0)肛温 37.5 (36.537.7)3（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化 所释放的能量糖、脂肪、蛋白质o2氧化CO2, 水含氮产物释放能量化学能ATP转化能量利用肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其它50%热能维持体温50% 二、体温的调节4（二）体温的调节 体温的相对恒定是什么结果？是机体产热量和散热量保持动态平衡的结果。 这种动态平衡是怎样实现的？调节机制是什

2、么？是神经调节还是体液调节？神经调节的调节中枢在哪里？感受器是什么？分布在哪里？效应器又是什么？5调节体温的主要中枢在哪里？下丘脑温度感受器的分布和种类分别是？分布：人体的皮肤、黏膜和内脏器官中种类：1）温觉感受器 2）冷觉感受器（二）体温的调节6（二）体温的调节寒冷 皮肤冷觉感受器兴奋下丘脑体温 调节中枢刺激传入神经 骨骼肌不自主战栗甲状腺激素和肾上腺素增加交感神经兴奋7（二）体温的调节炎热皮肤温觉感受器兴奋下丘脑体温 调节中枢刺激传入神经8昼夜：年龄：儿童？青壮年？老年？新生儿？性别：女男运动其他：饮食、情绪、药物、环境温度 三、体温的生理变化清晨26时最低，午后16时最高9(Elevat

3、ed temperature)病理性发热（fever）生理性体温升高剧烈运动女性月经前期及妊娠期应激过热 (hyperthermia）四、体温升高10发热（fever）：机体在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。原因：感染性非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等过热（hyperthermia）：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。原因：颅脑损伤、甲亢、烧伤、先天性汗腺缺乏、中暑等1、定义11 无致热原（体内因素、周围环境温度过高）有致热原病因调定点无变化（体温调节中枢损伤、散热障碍、效应器障碍）调定点上移发病机制体温可很高，甚至致命体温可

4、较高，有热限效应物理降温对抗致热原防治原则 过热和发热的比较 过热 发热122. 发热的程度以口腔温度为例，发热可分为低热 37.537.9中等热 38.038.9高热 39.040.9超高热 41以上13 3.发热过程及临床表现散热产热体温恢复正常 出汗、皮肤潮湿、 可有虚脱或休克现象产热=散热 皮肤潮红、灼热、 口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、全身不适产热散热骤升和渐升 畏寒、寒战、皮 肤苍白、干燥、无汗体温上升期 高热持续期 退热期 及时更换衣被、保暖，密切观察病情对因，物理或药物降温以保暖为主14 4.常见热型（fever type） 各种体温曲线的形态称为热型 稽留热(contin

5、uous fever)驰张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever)不规则热(irregular fever)15 稽留热弛张热间歇热不规则热温差在1以内持续高热，24h 内24h 内温差在1以上，最低体温高于正常高热与正常体温在一定期间内交替出现，温差较大发热无一定规律，持续时间不定肺炎、伤寒败血症、肺结核疟疾、回归热流行性感冒，癌性发热16病例：女，35岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在39400C，24小时内体温波动在10C以内, 脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？5. 发热病人

6、的护理17（1）观察病情测量体温：高热者：4h一次；38.5（口温）以下时4次/d；降至正常3d后，2次/d伴随症状发热的原因及影响因素饮水饮食量，尿量等5. 发热病人的护理18（2）降温处理 物理降温 局部和全身冷疗 药物降温（3）补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质补充水分25003000ml/d5. 发热病人的护理19（4）增进舒适、预防并发症休息口腔护理皮肤护理（5）加强心理护理 5. 发热病人的护理201、定义：体温低于正常范围。35以下。2、原因：散热过多：产热减少：体温调节中枢受损：3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减

7、慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷五、体温过低（hypothermia）214、分类轻度：32-35中度：30-32重度：30以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25五、体温过低（hypothermia）225、护理措施收集资料 ：一般情况，体温过低的原因去除病因，给予保暖措施：环境温度24左右为宜；新生儿置温箱中密切观察病情：监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定心理护理五、体温过低（hypothermia）23（一）体温计的种类玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2. 电子体温计 3. 可弃式体温计六、体温的测量241.操作前的准备评估患者并解释患者的准备体位、情绪运动、进食、

8、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息30min后再测量护士准备用物准备 （二）测量体温的方法25口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：35min腋下测温法要点部位：腋窝深处 时间：10min直肠测温法要点部位：肛门内34cm ；时间：3min2、操作步骤26检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min后测量。3、注意事项27婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。避免影响体温的各种因素。不慎咬碎体温计，及时处理立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。口服蛋清或牛奶，以

9、保护消化道粘膜并延缓汞的吸收病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。3、注意事项28（三）体温计的消毒及检查1.消毒 浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗离心机甩下水银（35以下）放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用292.检查检查目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至35以下；在40以下的水中测试3min后取出检视；误差在0.2以上不能使用。（三）体温计的消毒及检查30第二节脉搏的评估及护理31心脏收缩一、正常脉搏及生理变化（一）脉搏（pulse）的产生 心室射血主动脉压力升高管壁扩张心脏舒张动脉管壁弹性回缩 动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起

10、伏搏动形成动脉脉搏 32一、正常脉搏及生理变化 速率（pulse rate）：60100次/min；脉率及呼吸的比例是4：1 脉律（pulse rhythm）：均匀规则，间隔时间相等 强度（pulse force）：每搏强弱相同 动脉壁的情况（condition of arterial wall ）：光滑、柔软，有一定的弹性（二）正常脉搏的特征 影响因素？33（一） 脉率异常 二、异常脉搏的评估及护理 速脉(tachycardia)：成人：P 100次/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓 脉(bradycardia)：成人：P 60次/min 见于房室传导阻滞、药物34间歇脉(in

11、termittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。二、异常脉搏的评估及护理（二）节律异常 35 洪脉（full pulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉（thready pulse）：休克、全身衰竭 水冲脉（water hammer pulse）：脉压增大 交替脉（alternating pulse）：器质性心脏病 奇脉（paradoxical pulse）：心包填塞二、异常脉搏的评

12、估及护理（三）强度异常36 早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。（四）动脉壁的异常二、异常脉搏的评估及护理37休息及活动加强观察准备急救物品和急救仪器 心理护理健康教育 （五）异常脉搏的护理要点二、异常脉搏的评估及护理38三、脉搏的测量 （一）部位39 核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录40脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。 脉搏短绌测一分钟41诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易及病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体

13、。42第三节 血压的评估及护理43血压(blood pressure BP)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。一、正常血压及生理变化 44Systolic pressure，SBpDiastolic pressure，DBpPulse pressureMean arterial pressure，MAP一、正常血压及生理变化 45 （一）影响血压的因素一、正常血压及生理变化 内在因素外在因素心输出量年龄性别血管壁的弹性运动循环血量精神因素外周阻力体位（站坐卧）血液粘度部位（下肢上肢,右上左上）昼夜其他（环境、疼痛）46（二）正常血压值正常成人安静状态下：收缩压 90140

14、mmHg（12.018.6kPa）舒张压 6090mmHg(8.012.0kPa)脉压 3040mmHg(4.05.3kPa)（换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）一、正常血压及生理变化 47 未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒张压 90mmHg （12 Kpa）为高血压。 （1999，WHO/ISH）（一）高血压（hypertension）二、异常血压的评估及护理48 分 级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 I级高血压（轻度） 1

15、40 159 90 992级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 24次/分10次/分浅慢深快浅慢呼吸暂停呼吸及呼吸暂停交替频率深度 节律（一）异常呼吸的评估64蝉鸣样呼吸鼾声呼吸 二、异常呼吸的评估及护理声音异常胸式呼吸腹式呼吸腹式呼吸胸式呼吸形态异常（一）异常呼吸的评估65定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难呼吸困难（dyspnea）66心理护理 调节室内温湿度 保持空气

16、新鲜，禁止吸烟 调整体位 根据病情安置合适的体位，以缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量保持呼吸道通畅 指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰 药物及吸氧 根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难（二）异常呼吸的护理措施 67用物准备 病人准备步骤：观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数 正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测min危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。记录三、呼吸测量681. 深呼吸2. 腹式呼吸3. 缩唇呼吸四、促进呼吸功能的护理技术（一）呼吸训练的技术（二）清除呼吸道分泌物（三）氧

17、气疗法1. 有效咳嗽2. 叩击 3. 体位引流4. 吸痰法691. 深呼吸（deep breathing）2. 腹式呼吸(diaphragmatic breathing exercise) 3. 缩唇呼吸(pursed-lipped breathing)四、促进呼吸功能的护理技术（一）呼吸训练的技术70通常用于克服肺通气不足指导患者用鼻缓慢深吸气，然后用嘴慢慢呼气训练的时间根据患者呼吸功能和一般情况而定，一般每次训练4次，每次510min1. 深呼吸（deep breathing）712. 腹式呼吸可用于慢性阻塞性肺病患者，以减轻呼吸频率，增加潮气量，减少功能残气量。训练时取放松体位，将手放于

18、腹部，用鼻缓慢吸气时腹部尽可能扩张，然后收紧腹部肌肉，通过缩唇呼出气体。反复训练1min，休息2min，每天数次。72可训练呼吸肌，延长呼气时间，增加呼气时气道压力，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气体排出，减少残余气量。用鼻吸气，然后收紧腹肌，缓慢、均匀地通过缩窄的唇呼气，呼气时将嘴唇缩成口哨状。 3. 缩唇呼吸731. 有效咳嗽2. 叩击(percussion) 3. 体位引流(postural)4. 吸痰法（aspiration of sputum）四、促进呼吸功能的护理技术（二）清除呼吸道分泌物741. 有效咳嗽不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病、呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压75方法：手握成空杯状，由下往上、有外往内叩击胸背部时间：餐后2小时或餐前30分钟进行，15-20分钟/次，每天2-3次叩击同时鼓励患者做深呼吸、咳嗽、咳痰 2. 叩击