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文档简介

1、高空作业许可证高空作业许可证高空作业许可证高空作业许可证编制仅供参考审核批准生效日期地址： 电话：传真: 邮编:高空作业许可证 申请日期：申 请申请单位(可选) 本厂部门：_ 填表人：_ 现场安全负责人（含联系方式）：_ 承包商名称：_ 填表人：_ 现场安全负责人（含联系方式）：_作业内容 作业时间年 月 日 时 分 至 月 日 时 分作业地点高空作业方式 位于天花板或屋顶上方施工 踩于管线上或钢梁施工 在楼梯上使用梯子施工 外墙清洗 位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工 脚手架施工 其他 （ ） 安全设施 安全帽 安全带 安全网 隔离警示 其他 （ ）作业前检查事项：是 否

2、不需要 1、施工现场已加设隔离或警告标志。 是 否 不需要 2、作业地点下方安全可靠。 是 否 不需要 3、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。 是 否 不需要 4、已准备足够数量安全带或装妥安全网。 是 否 不需要 5、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。 是 否 不需要 6、电气施工已完成安全检查。 是 否 不需要 7、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。是 否 不需要 8、施工人员为男性，年满18岁且不超过55岁。是 否 不需要 9、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。 10、其他注意事项：_ 许 可申请人（本单位施工区域指定人员）签名：承包商现场安全负责人签名：（不得离开现场） 部门主管签名：准予施工 不准施工 安全组主管/安全专员签名： 作 业 后作业后检查事项： 是 否 1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。 是 否 2、梯子、施工架已移除或拆除。 是 否 不需要 3、所有隔离措施已拆除且已恢复。承包商现场安全负责人签名： 本单位现场安全负责人签字： （交

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