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1、病历书写基本规范与病历管理制度 真实准 ,书 ,书写病历者必须是拥有执业资格， 员 . 医学院校毕业后 ,均尚未取得 格员)医师、执业护士资 ,除 ,在保持原记录清晰、可辩认的前提 : 主治 过 3 天 5 周 次。 未能有 小 写患者本人 实是 尚不宜向患者 , 应当将有关 本规范住病的相 时序 ）住 (3）出院记录（死亡记录)； ）住院志5）病程记录（包括首次入院记录，日常病接录术后首次等（单;麻）;(16）特殊检查，治疗知情17 ；(20）护 系根病历规定的本格式可作为通用格式 科(肿瘤)、神经内科、小儿科、新生儿科等 ,陈(毕(不包） 误 不超过 20 字 外. 应等.发病等 的 或“

2、正常 ,如选择 或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。 小时出院记:24 小是在患者未 如入院后 24 小时内容要求 死亡原 和或并发症。 死亡诊 急诊病诊病历是患者在 录:门急),供料如 等于 15 厅 根据病历书写基本规范或者接诊医师填诊疗过程中发应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并现应记录其他 .,有关医6 小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时 间 :检项如 .诊疗经过作并不是所有的检查切初步诊则上不断:诊” :指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过要详细记对患者拒绝必求. （诊病历续页为（急诊病历的主要组成部分， 1 , 1性 xx 检查（或治疗要求患者或代 . 管 15 年应在（急诊病历线页中书写 特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序 抢救患者病历记

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