高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案(肾内,vs CCB)

1、高品质降压 全程靶器官保护 代文，高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案肾内科， vs CCBDIO1481212高血压合并蛋白尿患者患者：男性，年龄61岁主诉：患高血压5年，发现泡沫尿2个月现病史：5年前外院诊断高血压，BP146/95mmHg，未治疗。1个月前体检发现尿蛋白（+），潜血（），24小时尿白蛋白排泄率为1.2g/24h体格检查：BP147/95mmHg，心率72次/分，律齐，其他检查无异常高血压合并蛋白尿患者如何优化选择降压方案？高血压伴蛋白尿患者心血管疾病风险高应重视心血管保护，改善预后2012 KDIGO CKD高血压指南强调：2012高血压是心血管疾病及慢性肾病病情进展的主要

2、危险因素之一白蛋白尿是心血管疾病及慢性肾病病情进展的主要危险因素之一Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements 。2012；2：337-414KDIGO CKD高血压指南：高血压伴蛋白尿患者推荐选用RASI白蛋白尿(mg/d)推荐主要推荐理由非糖尿病30300建议使用一种ARB/ACEI(2D)微量白蛋白尿是心血管疾病和CKD病情进展的危险因素ARB或ACEI降低白蛋白尿水平随机对照研究提示ARB或ACEI可能有助于延缓微量白蛋白尿患者CKD进展和降低心血管疾病风险300推荐使用一种ARB/ACEI(1B)尿白蛋白300g/d是心血管疾病

3、和CKD病情进展的危险因素随机对照研究证实ARB或ACEI降低此类患者硬终点事件，如血肌酐倍增、肾衰或死亡糖尿病30300建议使用一种ARB/ACEI(2D)糖尿病伴微量白蛋白尿患者肾衰和心血管事件风险增加ARB或ACEI降低糖尿病伴微量白蛋白尿患者尿白蛋白水平300推荐使用一种ARB/ACEI(1B)糖尿病伴白蛋白尿患者心血管和肾脏事件风险显著升高高质量证据证实ACEI或ARB预防肾衰及尿白蛋白升高2012KDIGO. Kidney inter Suppl 2012;2:337-414.权威指南一致推荐RASI作为高血压伴蛋白尿患者降压的一线选择ESC 2007高血压指南12007年K/DO

4、QI指南2ARB/ACEI是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首选的抗高血压药之一ARB/ACEI能够延缓CKD进程并降低蛋白尿水平，伴有蛋白尿的DM和CKD患者可优先选择Journal of Hypertension 2007, 25:17511762K/DOQI American Journal of Kidney Diseases, February 2007 ARB是中国高血压指南推荐的适用于高血压合并蛋白尿/微量白蛋白尿患者的降压药物ARBCCB(二氢吡啶类)糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征周围血管病单纯收缩期高血压

5、老年高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化中国高血压防治指南2010年修订版：常用降压药物的适用人群中国高血压防治指南2010. 中华高血压杂志 2011;19(8):701-743. 高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案高品质降压保护心脏保护肾脏代文为高血压伴蛋白尿患者优选降压方案代文高品质降压：强效、平稳、长效缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当缬沙坦较氨氯地平更平稳、长效控制24小时血压1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696.2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11)

6、:765-70.690例轻至中度高血压患者，治疗4周 212例轻中度高血压患者，治疗12周高品质降压Viberti et al. Circulation 2002;106:6728代文较氨氯地平显著降低尿白蛋白排泄率缬沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周时UAER较基线的变化%-44%-8%组间p0.001p0.001缬沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg04080100基线48121824UAER(g/min)基线血压正常的患者亚组-50-40-30-20-100全部完成研究的患者MARVAL研究是一个多中心的双盲随机对照试验，入选患者为伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者

7、，其中约有1/3为血压正常的患者。随机分为两组，应用80-160mg缬沙坦或5-10mg氨氯地平治疗，目标血压135/85mmHg，共治疗24周。保护肾脏Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216缬沙坦改善白蛋白尿呈剂量依赖性多中心、随机、双盲、平行组、对照研究，共纳入391例2型糖尿病伴蛋白尿及高血压的患者，分别接受160mg、320mg及640mg缬沙坦治疗,观察30周保护肾脏代文更显著改善中国高血压合并糖尿病肾病患者白蛋白尿水平 多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入1180例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率30mg/24h且100

8、0mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性22mg/g Cr或女性31mg/g Cr且50%大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿患者比例（%）与非糖尿病患者相比，*P0.01，*P0.05Zhang X, et al. Curr Med Res Opin. 2012;28(10):1677-84.保护肾脏荟萃分析：ARB较CCB显著降低尿蛋白水平筛选1990-2006年MEDLINE收录的试验以及Cochrane中心注册库的RCT，RCT比较ARB与安慰剂、ACEI、CCB或ARB+ACEI对合并MAU或蛋白尿、伴或不伴糖尿病患者的疗效。共纳入49项试验中的6181例患者，包括72个随访1-4个月的比较组

9、和38个随访5-12个月的比较组Kunz R, et al. Ann Intern Med 2008;148:30-48.0.57(0.47-0.68)0.69(0.62-0.77)0.99(0.92-1.05)RR(95% CI)ARB vs 安慰剂ARB vs CCBARB vs ACEI340341638148972642915057064303373176340.66（0.63-0.69）0.62（0.55-0.70）1.08（0.96-1.22）0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2随访1-4个月随访5-12个月ARB vs 安慰剂ARB vs CCB

10、ARB vs ACEIRR(95% CI)ARB组(n)对照组(n)利于ARB组利于对照组保护肾脏代文改善高血压患者的左室肥厚和减少初发心衰显著优于氨氯地平Narumi H, et al. Hypertens Res. 2011;34(1):62-9.Julius et al. Hypertension 2006;48;385-391保护心脏2010 ASH 意见书依从性是降压治疗的关键之一高血压管理的两个主要问题：1）对治疗推荐药物依从性差；2）依从性是临床必要监测的重要参数，评估药物依从性是医疗保健机构关注的热点问题通过使用合理的降压方案提高治疗的依从性和持续性将有利于改善临床预后Hill

11、 MN,et al. J Clin Hypertens .2010;12:7577642010美国高血压学会关于降压治疗的依从性和持久性的意见书：代文依从性显著高于氨氯地平 回顾性、纵向队列研究，142945例起始采用缬沙坦、氨氯地平或赖诺普利治疗的患者，对起始治疗后12个月的随访资料进行分析，比较缬沙坦与氨氯地平及赖诺普利的患者依从性和坚持治疗率12个月坚持治疗率(%)*P0.001 vs 氨氯地平和赖诺普利缬沙坦(n=29669)氨氯地平(n=73148)赖诺普利(n=40238)63%*53%50%Wogen J, et al. J Manag Care Pharm. 2003;9(5)

12、:424-9.代文外周水肿发生率显著低于氨氯地平 随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，421例老年收缩期高血压患者（年龄60-80岁），随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治疗24周4.8%25150外周水肿发生率（%）20105缬沙坦（n=208）26.8%氨氯地平（n=213）P0.001Malacco E, et al. Clin Ther. 2003;25(11):2765-80. 小结高血压合并蛋白尿患者为心血管极高危人群；指南推荐降压达标，控制蛋白尿、保护心脏为首要治疗目的指南推荐高血压合并蛋白尿患者选用一种RASI，且中国高血压指南推荐ARB是适用于高血压合并蛋

13、白尿/微量白蛋白尿患者的降压药物代文高品质降压，全程靶器官保护80mg降压疗效与氨氯地平5mg相当，降压更平稳、持久全程干预心血管事件链，证据更加丰富肾脏保护证据丰富，较氨氯地平显著降低蛋白尿水平代文安全性及依从性显著优于氨氯地平 代文全程干预心脑血管、肾脏及糖代谢事件链Narumi H, et al. Hypertens Res. 2011;34(1):62-9.van der Zijl NJ, et al. Diabetes Care. 2011;34(4):845-51.Schmieder RE, et al. J Hypertens. 2008;26(3):403-11.Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):672-8.Monchizuki S, et al. Lancet, 2007; 369 (28); 1431-1439.Pfeffer MA, et al. N En