CCU内科病例交流展示课件

1、参评科室： CCU 病案题目：急性冠脉综合征合并 基线血小板减少选 手: XX副主任医师 参评科室： CCU 病案题目：急性冠脉综合征合并 目 录目 录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主任医师查房4回访目 录目 录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主目 录目 录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主任医师查房4回访1病例介绍目 录目 录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主 01 病例介绍患者，男，76岁。主诉：间断活动时胸闷胸痛6月，再发1天。现病史：6月前患者快步行走时出现胸闷，有时可伴心前区疼痛，呈闷压样，无放射，安静休息后或含服“速效救心丸”5分钟

2、内可缓解。于当地医院做心电图提示心肌缺血，诊断为“冠心病”，间断口服“复方丹参滴丸”治疗。近1天来患者休息及活动时均出现上述症状，持续时间较前延长。既往史：近1年来间断测量血压偏高，最高150/95mmHg。个人史：吸烟史30余年，平均3-4支/天，现戒烟1年。偶有饮酒。家族史：父66岁死于“胃癌”，母63岁死于“胃癌”，兄妹4人，均体健。 01 病例介绍患者，男，76岁。 01 病例介绍查 体 T 36.1，P 84次/分，R 21次/分，BP 168/84mmHg，全身皮肤未见出血点和瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，口唇稍紫绀，颈动脉搏动正常，未见颈静脉怒张，甲状腺正常，胸骨无压痛，桶状

3、胸，呼吸运动两侧对称，肋间隙增宽，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动强度及范围正常，心界无扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，四肢关节无畸形，双下肢无水肿。 01 病例介绍查 体 01 病例介绍辅助检查 血常规：Plt 67109/L 平均血小板体积及血小板压积未检测出 WBC 5.26109/L RBC 4.69109/L HGB 134g/l 入院时心梗三合一：肌钙蛋白 0.20ng/ml 肌红蛋白及CK-MB正常 第2日心梗三合一：肌钙蛋白 0.15ng/ml 肌红蛋白及CK-MB正常

4、肾功能：BUN 7.9mmol/l Cr 160umol/l 血脂：LDL 2.61mmol/l 传染病全套、肝功、血气 、甲功、凝血、血糖、电解质、尿粪常规 正常 01 病例介绍辅助检查 01 病例介绍心电图窦性心律，V2-V6导联T波倒置症状发作症状缓解窦性心律，基本正常心电图 01 病例介绍心电图窦性心律，V2-V6导 01 病例介绍心脏彩超 胸部CT 颈部血管彩超 01 病例介绍心脏彩超 胸部CT 01 病例介绍入院诊断 主动脉夹层？冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能II级（NYHA分级）VS 肺栓塞？ 血小板减少原因待查 高血压2级 很高危组 01 病例介绍入院诊断 主

5、动脉夹层？冠状 01 病例介绍 治疗监测生命体征点阿司匹林 0.1g 1次/日 击输入容酒石酸美托洛尔 6.25mg 2次/日 输入简要文字内容点硝酸甘油针 5ug/min ivgtt字内容冠心病健康宣教输入简要文字内容盐酸贝那普利 10mg 1次/日 阿托伐他汀钙片 20mg 1次/晚 01 病例介绍 治疗监测生命体征点阿司匹林 01 病例介绍01.血小板偏低，是否双抗及抗凝？02.下一步治疗是否需要血运重建？03.血小板减少的原因？问题1问题2问题3321 患者需解决的问题 01 病例介绍01.血小板偏低，是否双抗及目 录目 录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主任医师查房回访4

6、2主治医师查房目 录目 录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主 02 主治医师查房123患者以“间断活动时胸闷胸痛6月，再发1天”为诉入院既往长期吸烟史、高血压史颈动脉斑块存在心脑血管危险因素发作时心电图提示窦性心律，V2-V6导联T波倒置。冠心病诊断明确NSTEMI不稳定型心绞痛补充鉴别诊断诊断1 02 主治医师查房123患者以“间断活动时 02 主治医师查房高血压2级 很高危组诊断2 02 主治医师查房高血压2级 很高危组诊断 02 主治医师查房血小板减少原因不明诊断3*韩燕燕. 临床常见血小板减少的原因分析J. 泰山医学院学报, 2016, 37(12). 02 主治医师查房血

7、小板减少原因不明诊断 老年急性冠脉综合征临床诊疗方案：1.*老年急性冠脉综合征的冠脉病变及临床症状特点 多支血管病变 多部位弥漫性病变 临床表现不典型 心电图改变有时不典型 2.老年急性冠脉综合征的药物治疗特点*中华医学会老年医学分会 老年冠心病诊治中国专家. 老年冠心病诊治中国专家共识J. 中华老年医学杂志, 2016, 35(7):683-691.02 主治医师查房 老年急性冠脉综合征临床诊疗方案：*中华医学 02 主治医师查房诊疗要点：单抗抗凝 内科规范药物治疗 明确血小板减少原因 动态观察血小板计数及凝血功能 血压控制140/90mmHg 血脂达标 血运重建建议进一步请示上级医师意见原

8、有治疗升血小板胶囊完善消化系彩超、自身免疫抗体雷贝拉唑 10mg 2次/日低分子肝素钙 4100U Q12h 02 主治医师查房诊疗要点：单抗抗凝 消化系彩超金域自身免疫抗体正常02 主治医师查房 消化系彩超金域自身免疫抗体正常02 主治医目 录目 录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主任医师查房4回访3副主任医师查房目 录目 录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主 03 副主任医师查房诊断： 1. 冠心病 不稳定型心绞痛 心功能II级（NYHA） 2.高血压2级 很高危组 3.血小板减少原因不明补充鉴别诊断：肺源性心脏病补充诊断：1.慢性支气管炎缓解期 阻塞性肺气肿 03

9、 副主任医师查房诊断： 03 副主任医师查房老年急性冠脉综合征临床诊疗方案：*中华医学会老年医学分会 老年冠心病诊治中国专家. 老年冠心病诊治中国专家共识J. 中华老年医学杂志, 2016, 35(7):683-691.1.*血运重建优于常规药物治疗 03 副主任医师查房老年急性冠脉综合征临床 03 副主任医师查房治疗: 原治疗方案基础上加 双联抗血小板及抗凝应用 建议行经皮冠状动脉造影，必要时积极冠脉血 运重建 继续动态观察有无出血、血小板计数及凝血， 必要时输注血小板 权衡血栓（血栓风险高危）及出血风险（低危）-治疗重点 03 副主任医师查房治疗:权衡血栓（血栓风 03 副主任医师查房冠脉造影结果支架前支架后 03 副主任医师查房冠脉造影结果支架前支架 03 副主任医师查房血小板变化曲线图 03 副主任医师查