乙型肝炎的抗病毒治疗27张课件

1、乙型肝炎的抗病毒治疗1、不要轻言放弃，否则对不起自己。2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔卡耐基。3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。4、守业的最好办法就是不断的发展。5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。乙型肝炎的抗病毒治疗乙型肝炎的抗病毒治疗1、不要轻言放弃，否则对不起自己。2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从

2、未能从岸边走远。-戴尔卡耐基。3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。4、守业的最好办法就是不断的发展。5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。 慢性乙型肝炎的治疗 乙型肝炎病毒(HBV)感染呈全球性分布WHO and CDC fact sheets, available at and 全球60亿人口20亿人曾感染HBV，占全球人口1/3慢性HBV感染者3. 5-4.0亿，其中亚洲占2/3 ，中国占1/4 25%40%最终将死于肝功能失代

3、偿、肝硬化或肝癌Kew MC. Viral hepatitis & liver disease, 2004每年因HBV感染相关死亡者100万例,占传染病死亡率第7位基础教育课程改革纲要（试行）明确指出：“建立促进学生全面发展的评价体系，评价不仅要关注学生的学业成绩，而且要发现和发展学生多方面的潜能，了解学生发展中的需要，帮助学生认清自我，建立自信，发挥评价的教育功能，促进学生在原有水平上的发展。”可见，评价手段在实现课堂教学高效、促进学生发展上起着不可忽视的作用。恰当的评价手段能够很大程度地激发学生的学习兴趣和学习热情，从而提高课堂教学实效。 在构建高效课堂教学模式时，如何科学、有效地进行课堂

4、教学评价，成为一线教师需要思考的问题之一。我从事语文教学二十余年，反思以前的语文课堂，自己虽然充分备课、认真上课，对作业精批细改，但对学生的学习评价较为欠缺，有时甚至空白，致使教学效果一直处于不理想状态。 近两年，我校大力推行课堂教学模式改革，针对以往课堂教学中学生沉默寡言、死气沉沉的局面，我在评价手段特别是在课堂教学评价上下了工夫。经过两年多的实践与探索，有了可喜的变化，学生在课堂上明显“活”了起来，先是优等生积极举手发言，慢慢后进生开始举起手，优等生的综合能力在发展，中间生的成绩在提高，后进生在课堂上也有了自信，各个层次的学生在课堂上都有了自己的发展空间。课堂教学实效高，尽可能地达到了高效

5、。这种变化除了注重教学模式的构建外，课堂评价起了极其重要的作用。科学、合理的评价是课堂教学的“助推器”，使学生由“要我学”变为“我要学”。下面我介绍在实践教学评价方面的一些具体做法，与同行商榷。 一、课堂教学评价应遵循的基本原则 1.全面性原则。学生的语文学习过程包括课前预习、课堂自主学习、合作学习、交流展示、作业、课外阅读等各个方面，诸方面都要向学生提出明确的目标，让学生明白自己的努力方向，对学习活动要及时作出评价，让学生在学习上获得满足感、成就感。这样，既可以有效地督促、激励学生学习，又可以使学生反思自己在每一个学习环节的收获与不足。 2.科学性原则。评价应该遵循教育教学规律，充分考虑初中

6、学生的心理特点和发展规律，评价的目的、方法力求科学、准确。 3.发展性原则。在选择评价方法时，要充分考虑、尊重学生的个体差异，对不同的学生，要根据不同的发展水平，提出不同的要求，评价时要用发展的眼光，既要看到学生已有的水平，又要看到学生的潜能，既要鼓励先进，更要关注后进生。 二、评价的措施和技巧 1.建立科学合理的评价制度，将评价制度张贴在教室的醒目位置，时时提醒学生，让学生明白每一学习环节的具体要求。 2.科学划分学习小组，好中差搭配，尽可能使各组实力相当，方便评价。在此基础上，要特别重视捆绑式评价，即同组成员的积分就是该小组的积分，这种捆绑式评价很自然形成了“兵带兵、兵管兵、兵练兵”，强化

7、了小组成员之间的合作意识，充分发挥了学习小组的管理作用、帮扶作用，增强了学生的凝聚力，强化了各组之间的竞争意识。 3.科学设计评价表格，定期对各项量化评价进行汇总，及时小结，评选出优胜小组、学习标兵、进步明星等，进行奖励。不比起点比进步，不比智力比努力，这样的评价，即便是学习差的也有获奖的可能，一些所谓的后进生在课堂上也有了尊严、自信。 4.注重评价方式多元化。评价不仅是老师单方面对学生作出评定，给予激励，更重要的是要调动学生自主参与评价的积极性，让他们在参与评价中学会发现自我，提升自我，从而完成自我激励与超越。课堂时间毕竟有限，老师不可能逐个评价每个学生的活动，但评价活动必须面向全体学生，学

8、生自主参与评价就显得尤为重要。教师要更多地为学生的发展提供展示自我的平台，在实践中，我经常利用一些开放性的题目和作文讲评课，让学生各抒己见，互相点评。这样，学生既看到了别人的长处，又发现了自己的不足。当然，教师的语言激励也是评价不可缺少的部分，语文教师要特别注重用艺术性的语言打开学生紧闭的心扉，让学生在课堂上充满激情、充满活力。高效课堂被誉为“知识的超市、生命的狂欢”，构建高效课堂，要一切以学生为中心、以学生快乐学习为根本，评价过程更要注重情感化。 三、课堂评价应注意的方面 1.用正确的价值观进行评价，提高评价质量。评价时要体现对学生的人文关怀，教师要更多地关注学生的处境和需要，尊重学生的个性

9、，帮助、激励学生树立自信。切忌从一个极端走向另一个极端，如：有这样一堂课，教师试图用激励性的语言调动学生的积极性，担心一句否定便使课堂出现冷场。学生没有了被教师批评的顾忌，想到什么就说什么，反正说了就能得到表扬。有些学生甚至不顾课文内容，不仔细领悟问题方向，只顾新鲜。事实上，无原则的激励评价，不仅不能使学生树立正确的价值观，还会放纵学生错误的言论。语文教学要着眼于学生的长远发展，不能只为这节课，还要为学生能够全面发展和终生发展奠定根基。因此，使学生树立正确的价值观是语文教学的重要内容和重要任务，教师的教学评价要重视这方面的导向。 2.注重评价主体的多元化。实施评价时，应注意教师的评价、学生的自

10、我评价与学生间的互相评价相结合。不但要加强学生的自我评价和相互评价，还要让学生家长积极参与评价活动。 总而言之，评价是教育活动中一项重要的内容，也是一门艺术。高效课堂下，对学生的评价有别于传统评价，要对学生学习语文知识与技能、过程与方法、情感与价值等全面评价，以激励学生向上和全面发展为最终评价目标，让学生感受到评价的魅力。评价要特别注重每个学生的感受，以激励为主，随时捕捉闪光点，特别是后进生的闪光点，及时进行肯定和表扬。激励和引导学生积极思维，让评价有效地促进学生的发展，从而提高课堂教学实效。 一、激兴导入，创设情景 导入是教师在开课之前的一段幕启，也是吸引学生进入课堂的主要手段，更是沟通师生

11、情感的第一步。为此，语文教师的导入也就成了一门艺术，一门适合舞台演出的艺术，与此同时，教师也就成了学生们节目的主持人，自然学生也就成了自己真实的观众。 创设意境是增强学生的好奇心，培养学生情感态度的灵丹妙药。只有让学生置身于意境中才能挖掘出潜在的情感，发展个性，丰富自己的精神世界。一般来说，意境的创设应贯穿于整个课堂教学中，特别是开头的激兴导入就让学生置身于课文内容的氛围之中。如芦花荡的导语：“同学们，在那战火纷飞的抗日战争时期，发生了许许多多的英雄故事，有一位年近六十的老人照例讲应该是养老的年龄，但时他却能神出鬼没，无数次通过鬼子的封锁线，保证了芦苇塘中部队的物资供应，保证了部队的战斗力，他

12、能够手无寸铁，把十几个鬼子打得头破血流。他是一个地地道道的富于传奇色彩的人物。今天，我们就来学习现代小说家孙犁写的一篇小说芦花荡，去感悟这个传奇故事吧！” 这样的导入，首先为学生创设了一个好奇的意境，他们自然的对课文通过自主、合作、探究的方式争先恐后的去了解。 二、让学生自由选择语段学习，打破课文有先到后的讲授法 以前的语文课堂教学中，一直沿袭着课文从前到后的顺序性讲授，这种传统的讲授法的弊病是把学生局限在自己事先画好的一个圈子内，欲出不能，无形中使学生的思维受到限制，能力受到束缚。这恰好与新课标所提倡的教学法背道而行。所以在有些课文的教学中教师应因势利导，让学生自由选择学习课文的先后顺序，真

13、正使他们拓展思维，开辟学习的新领地。 三、教师的指导与学生的自主探究 学生的自主探究需要教师的导航，否则很容易偏离学习重点和难点的航线，教师可以从以下几个方面进行导航：1、意见分歧处点拨，引导学生在探究的过程中难免对有些问题产生分歧，我们不要简单的充当裁判的角色直接判定谁是谁非，而要从课文的内容、情感等方面对学生进行巧妙的点拨，使学生自己悟出结论。2、我们提倡阅读过程中的多元化理解，但我们不能一味的强调学生的独特体验，而置教学内容本身的价值取向于不顾，这样不利于使学生树立正确的理想、信念，必然会削弱教学内容在提高学生精神境界、文化品位、审美情趣等方面的熏陶感染作用，教师在教学中既要注意教学内容

14、的价值取向，又要尊重学生的独特体验，在学生多元化理解的基础上引导学生从正确的价值取向上进行理解。3、朗读课文是学生自主探究学习的主要活动之一，在学生的朗读不能很好的表情达意时，教师可进行适时的范读以帮助学生正确体会把握文章的情感，以推进学生的自主探究。 四、师生共同提问，共同解答来完成课堂教学 新课标中提倡学生自主、合作、探究的教学方式，这是一项课堂改革的突破口，也是教学过程中的新举措。它使学生能自由、积极、灵活多渠道的锻炼能力，从而掌握知识。换而言之，教师是教给学生学习的方法与能力，而不是一味的传授知识，也就是授之于“渔”，而不是给予“鱼”。例如，在学习徐志摩的再别康桥时，师生先共同对“柳树

15、”这个传统意象进行了分析：“昔我往矣，杨柳依依”，柳谐音是“留”，是中国文化中传统的别离意象，古人早就有了折柳送别以表依恋与牵挂的习俗。教师进一步引导学生提出：这里的“那河畔的金柳/是夕阳中的新娘”这样一个生动的比喻还有没有其它的意蕴？学生在充分诵读和讨论的基础了，做出了个性化的理解有的认为那在风中舒展的纤细的枝条，让他回想起那些偎依在她的身边，宛若红袖添香伴读书的往昔。长长的柳枝所牵动的，不只是一种心绪，还是一串故事。更有学生如此理解：西斜的夕阳给湖畔的柳枝镀上了一层灿烂的金黄色，轻风徐来，柳条也舒展着自己柔美修长的双臂，那娉娉袅袅的样子，真如一位艳美绝伦的新娘子一般。她的影子倒映在波光粼粼

16、的湖面上，也荡漾在诗人的心湖里。多情的柳树宛若一位娇羞的新娘，在无奈地与自己的丈夫作别。此情此景，人何以堪？这里，徐志摩的真正的情感，已不再仅仅停留在“蜜甜的忧愁”上了，试想，新婚而别，娇羞之后是多少的依恋与心酸 五、课堂教学中将“是与否”的评价改为鼓励表扬式评价 为了培养学生的创新思维，我在课堂上绘了一幅图：一片树叶中间画三个地球，让学生说出画面的意思及启示。学生的说法有以下几种：A、地球是绿色家园。B、地球与自然界的生物分不开。C、爱护地球。D、地球是我们绿色的家园，我们要像爱护自己的眼睛一样去爱护它。很显然，相比之下，最后一位同学的回答更完整、精妙一些，也许他的观点、思维是在前三位学生的

17、引导下完成的，那就是把整副画面看作是眼睛。作为教师，对以上四位同学的观点你能做出是与否的判断吗？难道你能否定前三位吗？所以，我们只能对其采取表扬、鼓励的评价。 乙型肝炎的抗病毒治疗1、不要轻言放弃，否则对不起自己。乙型肝 慢性乙型肝炎的治疗 慢性乙型肝炎的治疗 乙型肝炎病毒(HBV)感染呈全球性分布WHO and CDC fact sheets, available at and 全球60亿人口20亿人曾感染HBV，占全球人口1/3慢性HBV感染者3. 5-4.0亿，其中亚洲占2/3 ，中国占1/4 25%40%最终将死于肝功能失代偿、肝硬化或肝癌Kew MC.

18、Viral hepatitis & liver disease, 2004每年因HBV感染相关死亡者100万例,占传染病死亡率第7位乙型肝炎病毒(HBV)感染呈全球性分布WHO and CDC 全国HBV感染的流行情况 根据1992年和2006年全国HBV感染的血清流行病 学调查： 一般人群HBsAg阳性率1992年为9.75%；2006年为 7.18 ； 慢性乙型肝炎患者约2000万3000万 中华医学会肝病分会、感染病分会. 慢性乙型肝炎防治指南 2005卫生部公布2006年全国人群乙肝血清流行病学调查结果 卫生部网站2008 全国HFattovich G et al. Hepatolog

19、y 1995; Liaw YF et al. Liver 1989;Ikeda K et al. J Hepatol 1998.肝硬化失代偿期肝硬化肝细胞癌(HCC)2023%615%1220%慢性乙肝是进展性疾病5年内慢性乙型肝炎的病情进展情况慢性乙肝 死亡Fattovich G et al. Hepatology HBV DNA高负荷是肝硬化发生的重要相关因素HBV DNA高负荷是肝硬化发生的重要相关因素HBV DNA水平与肝癌的相关性HBV DNA水平与肝癌的相关性慢性乙型肝炎的难治性疾病 清除完全消除HBV； 免疫耐受或免疫功能低下，难以清除病毒； 病毒耐药变异，对抗病毒药产生耐药；

20、HBV DNA与宿主细胞DNA整合。 慢性乙型肝炎的难治性疾病慢性乙肝的长期性疾病慢性乙肝的长期性，表现为病程长和疗程长。 慢性乙肝的长期性疾病慢性乙肝的长期性，表现慢性乙肝的治疗目标 持久抑制及消除HBV ； 改善和阻止肝脏炎症、坏死和纤维化病变的进展； 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化和肝细胞癌的发生； 改善生活质量和提高生存率。 慢性乙肝的治疗目标 如何达到慢乙肝治疗目标持续病毒抑制可导致：减轻炎症、坏死.、纤维化减少肝功能失代偿减少肝硬化、HCC发生率降低死亡率持久抑制HBV复制病毒抑制对肝病进展的影响如何达到慢乙肝治疗目标持续病毒抑制可导致：持久抑制HBV复制通过长期抗乙肝病毒治疗以期达

21、到不同的疗效及治疗终点HBV DNA下降及转阴ALT,AST复常 HBeAg 转阴 AntiHBe 出现 HBsAg 转阴或血清转换HBeAg阳性患者HBeAg阴性患者组织学改善通过长期抗乙肝病毒治疗以期达到不同的疗效及治疗终点HBV 国内、外批准用于慢性乙肝的抗HBV药物 干扰素 普通 干扰素（conventional interferon- ） 聚乙二醇化 干扰素 (peg-interferon-) 核苷（酸）类似物（nuc1eos(t)ide analogs） 拉米夫定 (lamivudine,LVD) 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil,ADV) 恩替卡韦 ( ente

22、cavir,ETV) 替比夫定 ( telbivudine,LdT) 替诺福韦 ( tenofovir,TDF),美国、欧盟已批淮 国内、外批准用于慢性乙肝的抗HBV药物 干扰素干扰素 1991抗病毒药物的出现慢性乙肝治疗药物和诊断技术的进展聚乙二醇干扰素 2005替比夫定 2006拉米夫定 1998阿德福韦 2002恩替卡韦 2005ALT血清学HBV DNA (PCR)HBV DNA (杂交法)实验室检测方法的发展HBV DNA (实时 PCR)替诺福韦 2008口服抗病毒治疗的“新时代”治疗方案必须整合诊断、监测和治疗过程中的变化干扰素 抗病毒药物的出现慢性乙肝治疗药物和诊断技术的进展聚

23、乙干扰素与核苷(酸)类似物治疗慢性乙肝优缺点的比较核苷（酸）类似物抑制病毒作用强而快；不良反应少而轻微，可口服给药，适应证较广，可用于肝功能失代偿患者。疗程相对不固定,须长期维持治疗;疗效不够持久，停药后易复发，病情恶化；HBeAg血清学转换率低；长期应用可产生抗病毒耐药，使病毒突破及病情恶化； 干扰素有免疫调节和抗病毒作用;HBeAg血清学转换率较高;疗效持久;无耐药变异;有固定疗程。抑制病毒作用较弱、较慢；不良反应较明显；需要注射给药；适应证较窄，不适用于肝功能失代偿患者。干扰素与核苷(酸)类似物治疗慢性乙肝优缺点的比较核苷（酸IFN-治疗患者(n=233)配对未处理的对照组(n=233)

24、肝硬化18%p = 0.041*34%肝癌3%p = 0.011*13%生存率98%p = 0.003*53%Lin et al. EASL 2005 and J Hepatol 2007*p vs 对照随访时间: 平均 11年 (中位数6.6 年; 范围: 1.1 到16.5年)IFN治疗亚洲HBeAg阳性慢乙肝患者的长期预后 11年随访结果IFN-治疗患者(n=233)配对未处理的肝硬化18%核苷(酸)类似物治疗路线图概念核苷酸类似物治疗路线图是根据早期病毒应答，决定下一步优化治疗方案，提高疗效，降低耐药率，实现优化的个体化治疗。核苷(酸)类似物治疗路线图概念核苷酸类似物治疗路线图是根据早

25、理想应答 103 拷贝/ml HBeAg阳性患者ALT2ULN和HBV 103 拷贝/ml继续单药治疗并进行疗效及耐药监测HBeAg阴性患者HBV DNA107拷贝/毫升12周治疗评估病毒学应答，排除原发性无应答* 应答不理想的患者应首先评估依从性问题 中华传染病杂志 2009；27（4）:255-256庄辉，翁心华,等. 中华传染病杂志，2008，26(5):257-259.理想应答 HBeAg阳性患者国內对替比夫定和拉米夫定优化治 核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎 的耐药管理乙型肝炎的抗病毒治疗27张课件 抗病毒耐药的危害及后果使抗病毒治疗失效；导致肝脏疾病进展；病毒学突破(viral b

26、reakthrough)、生化学突破(biochemical breakthrough) 、 HBV血清学逆转及组织学恶化发生肝炎急性恶化,肝脏失代偿和肝衰竭肝移植失败降低后续抗病毒治疗的疗效及产生耐药；疗效降低耐药率升高产生多药耐药抗病毒耐药株的传播 ?Locarini SA, Seminar in liver disease. 2006, 26:163 抗病毒耐药的危害及后果使抗病毒治疗失效； 抗病毒耐药的管理，预防重于治疗。 抗病毒耐药的管理，预防重于治疗。预防抗病毒药物耐药的方法抗病毒药的合理应用；使用强效，低耐药的抗病毒药物；定期监测病毒应答；早期病毒应答,快速持续抑制病毒载量至不可测水平；如疗效不佳应及时换药 ；提高患者依从性,避免不规则用药 Locarnini S, et al. Antivir Ther 2004; 9:67