表1 义诊活动备案表_第1页
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表1义诊活动备案表义诊活动开展情况表组织单位法人代表单位地址单位性质口社团口企业事业协办单位法人代表单位地址单位性质社团企业事业义诊活动联系人工作 移动 开展时间自202 年 月 日 时至202 年 月 日 时开展地点场所面积义诊内容参加的医 疗、预防、 保健机构 及派出医 务人员数机构名称登记机关登记号或设置批准号派出医务人员数以上共一个医疗、预防、保健机构，一名医务人员参加义诊活动。参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意以下共一名医务人员参加由 （单位）拟于202年月日时至202年月0时在 （地点）组织的 （义诊名称）义诊活动，在义 诊时佩带本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。单位名称（盖章）：日期：二O二 年 月 日姓名性别年龄技术职称执业类别执业证编号2 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、 在预定的时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法医疗、 药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、 不进行封建迷信活动，不阻碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定。七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查

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