麻醉诱导的合理用药课件

1、麻醉药的药代动力学特点-指导全麻诱导的合理用药全身麻醉的解剖基础认知、记忆是由大脑皮层控制脑干脊髓觉醒状态由皮层下网状结构控制各种生理反射的初级反射中枢神经生理学上行网状激活系统简单反射对皮层的影响各种经过脑干和脊髓完成的反射，也会通过上行网状激活系统，上传信号至皮层下和皮层。信号达到皮层下 觉醒信号达到皮层 记忆神经生理学伤害性反射的传导通路大脑皮层上行网状激活系统神经生理学皮肤、脏器循环、肌肉、腺体产生记忆理想的麻醉意识消失、无不良情绪、无记忆 -皮层、皮层下痛觉消失、无伤害性反射 -脑干、脊髓肌松-神经肌肉接头适度应激-控制情绪应激、伤害性反射导致的应激 -减少因失血、体液丢失和脏器创伤

2、导致的应激静脉麻醉药与伤害性反射大脑皮层依托咪酯异丙酚阿片类阿片类降压药肌松剂局麻药异丙酚？镇静与镇痛米勒麻醉学麻醉诱导时阿片类药物的应用平衡麻醉 狭义：药物诱导对伤害性刺激的无意识状态 广义: 充分镇静 完善镇痛 满意肌松 适度应激 Balanced Anesthesia诱导期麻醉药物的“缺点”药物“缺点”咪达唑仑起效1-2分钟、达峰5-10分钟、代谢2-3小时慢丙泊酚循环抑制、注射痛依托咪酯肌阵挛芬太尼肌强直、呛咳舒芬太尼肌强直、呛咳瑞芬太尼肌强直、呛咳、心动过缓维库溴铵濒死感（在患者意识存在时）顺式阿曲库铵濒死感（在患者意识存在时）罗库溴铵濒死感（在患者意识存在时）、注射痛依托咪酯与丙泊

3、酚之比较注射痛研究对象110名2-16岁择期门诊手术患儿随机、对照、双盲依托咪酯0.3mg/kg丙泊酚3mg/kg Nyman,Y, Von Hofsten,K,et al.British Journal of Anaesthesia 97 (4): 5369 (2006)丙泊酚诱导期注射痛明显，尤在儿童依托咪酯注射痛轻微 依托咪酯与丙泊酚之比较肌阵挛依托咪酯诱导期肌阵挛发生率高丙泊酚诱导无肌阵挛发生机制尚不明了脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制Anesthesiology 1997;87:A302肌痛血清钾升高脑代

4、谢率增高增加饱食患者的误吸率机体能量消耗增加增加眼内压。诱导期阿片类药物的选择药物“缺点”芬太尼肌强直、呛咳舒芬太尼肌强直、呛咳瑞芬太尼肌强直、呛咳、心动过缓药代动力学芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼起效时间1-2min1-3min30S峰效时间3-4min5-6min1min作用时间30min60min5-10min瑞芬太尼诱导肌强直、心动过缓发生率高缓慢注射是预防呛咳的有效方法诱导期阿片类药物的使用技巧稀释结合缓慢注射有效预防芬太尼引起的呛咳肌松药的药代动力学单位（min）峰效应时间临床作用时间琥珀胆碱1-26.7-9罗库溴铵1-2.336-73维库溴铵3-3.541-44顺式阿曲库铵3.5-546

5、-68罗库溴铵诱导期注射痛明显，尤在儿童为保证诱导时每种药物充分起效应按照药代动力学要求用药诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数 镇静药 咪达唑仑 5-10 1-2麻醉诱导的平衡原则联合用药按照药代动力学用药起效慢的先用扬长避短发挥每种药物的优势避免每种药物的缺点发挥最佳麻醉效果诱导的给药时机插管前多少分钟静脉注射镇静类药物依托咪酯2丙泊酚2咪达唑仑5-10镇痛类药物芬太尼4-5舒芬太尼4-5瑞芬太尼1肌松药维库溴铵3-4罗库溴铵1-2顺式阿曲库安3-3.5咪唑安定3mg（提前5min输注）-降低术中知晓预注维库溴铵/阿曲库铵/顺阿总量的1/8（罗库1/10） -预防芬太尼的肌强直芬太尼1支或

6、舒芬太尼10 g （提前4min推注）芬太尼1.5支或舒芬太尼15-20g （提前3min推注） -充分抑制伤害性反射依托咪酯0.3-4mg/kg (1min注完)，推荐剂量为20mg 维库溴铵/阿曲库铵/顺阿总量的3/4 (罗库9/10)24按照药代动力学顺序用药方案225咪达唑仑2mg芬太尼 0.2mg（舒芬太尼2025ug）依托咪酯 2040mg罗库溴铵 50mg预防阿片类呛咳反应减少依托咪酯肌阵挛发生减少罗库溴铵注射痛发生缓慢注射阿片类药物按照药代动力学顺序用药方案3其他药物在麻醉诱导中的作用糖皮质激素 术前给予单一剂量的糖皮质激素（如地塞米松），可降低术后疼痛及恶心、呕吐的发生率，促进患者康复。利多卡因提高镇静、镇痛阈、抑制咳嗽反射和气管插管的应激反应。与地塞米松合用可预防支气管痉挛的发生。其他药物在麻醉诱导中的作用受体阻滞剂受体阻滞剂可抑制手术引起的儿茶酚胺增加，稳定麻醉诱导及术后早期血流动力学，防止老年患者非心脏手术围手术期发生心血管不良事件。受体阻滞剂可通过减少术后麻醉性镇痛药物的使用，减少术后不良反应（如恶心、呕吐）的发生。受体阻滞剂抗分解代谢的特性可建立良好的蛋白质平衡，有助于大手术后患者的快速康复，尤其是在老年患者中