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文档简介
1、首次病程记录20XX-05-17 21:45患者XXX,女,73岁,退(离)休人员,XXX人。主因:发作性咳喘20余年,加重伴发热 1天于20 xxx-05;7 20:26入院。病例特点:L老年女性。2.急性起病,病史:缘于患者20余年 前于吸入刺激性气味后出现喘息,咳嗽,咳少量白色粘痰,言语不连续,汗出,无咯血,无 意识障碍,无发热,无畏冷、寒颤,无胸痛,于当地医院输液治疗(具体诊治不详)后病症 可缓解。此后每于吸入刺激性气味后可再次出现喘息、咳嗽,病症同前。间断于当地医院就 诊,对症治疗后可缓解。约1天前患者于摔伤后再次出现喘息病症,程度较前加重,言语断 续,伴发热,最高体温37.9,腰部
2、疼痛、活动受限,伴腹胀,无恶心、呕吐,未就诊,经 休息后病症无明显缓解,进一步治疗遂呼“120”,送至我院急诊科,急诊以“哮喘发作”收 住入院。3、既往史:1年前于摔伤后出现左肩关节骨折,行保守治疗(具体不详),遗留左 肩关节运动受限;间断双下肢水肿病史约2年,原因未查明;乙肝病毒携带病史约20年; 否认结核病、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史,否 认手术、输血史,否认食物过敏史,对“青霉素、头胞类、链霉素、氨茶碱”药物过敏;预 防接种史不详。4.查体:T37.9C P84次/分R29次/分Bpl20/70mmHg体胖,面色晦暗,表 情痛苦,强迫体位,轮椅推入病
3、房,神志清楚,查体欠合作。口唇发绡,咽部粘膜正常,扁 桃体无肿大。肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称,胸骨无叩痛。呼吸运动正常,语颤正常。叩 诊清音,双下肺呼吸音减低,双侧肺未闻及干、湿性啰音,心率84次/分,律齐,心音低钝, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆、柔软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy 氏征阴性,叩鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音可,3次/分。脊柱正常生理弯曲,腰部叩击 痛。左肩关节活动受限,余肢体活动可,双下肢无浮肿。双侧Babinski征阴性。5.辅助检查:xxxx。初步诊断:L支气管哮喘急性发作 依据:1)病情呈发作性,过敏性体质,有明确的诱因,多于 吸入刺激性气味后发病
4、;2)应用激素或支气管或者药物治疗后病症缓解;3)否认心脏病病 史,否认慢性支气管炎病史。.肺部感染?依据:1)患者发热;2)喘息病症明显;3)双肺呼吸音减低;行胸部 CT及血常规检查可明确。3,腰椎压缩性骨折 依据:1)有外伤史;2)腰椎正侧位片结果示:腰3椎体变扁。.乙肝病毒携带 依据既往史,行乙肝五项、肝功能检查可明确。,左肩关节陈旧性骨折依据既往史。鉴别诊断:.心源性哮喘:患者多有心脏病病史,多于左心衰急性发作时出现喘憋、咳嗽、气短症 状,咳粉红色泡沫样痰,平卧时明显,坐位时好转。本患者否认心脏病病史,喘息病症与体 位关系不密切,故暂可排除心源性哮喘。.喘息型支气管炎:患者有慢性支气管炎病史,长期咳嗽,咳痰,痰量多,多于冬春季 发作,应用抗感染药物治疗有效。本患者喘咳病症季节性不明显,多于接触刺激性气味后发 作,应用激素及支气管扩张药物后迅速缓解,故排除此病。诊疗计划:入院后给予患者L内科护理常规,I级护理,低盐低脂饮食;2.给予xxxxx; 3.行胸部CT检查,了解有无肺部感染、肺气肿等相关情况;行心电图、心脏彩超、腹部彩 超检查,了解心腹相关情况;行血尿便常规
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