icu抗菌药物使用课件

1、ICU常见致病菌感染治疗分析临床药师:周婷第一节 耐药菌治疗介绍MDRXDRPDR常见致病菌形态染色革兰阳性球菌革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性球菌葡萄球菌链球菌肠球菌棒状杆菌、李斯特菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌肠杆菌科非发酵菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞杆菌ESBLsVRE MRSA1、选择哪种抗菌药物？ 根据感染部位的病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用2、考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)3、考虑病人生理和病理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/血液净化的影响4、其它因素 杀菌和抑菌/单药

2、和联合/静脉和口服/疗程常见致病菌的治疗原则鲍曼不动杆菌所致的感染常见院内致病菌，多为多重耐药菌，甚至为泛耐药菌泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部，其次有泌尿系，伤口，胆道、胸腔、腹腔等处。大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础疾病（脑血管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等）、器官衰竭、机械通气、气管切开、中心静脉置管、血透等减少感染：必要的外科处理、引流、基础疾病治疗，及时拔管等措施鲍曼不动杆菌所致的感染药物治疗：舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂亚胺培南等碳青霉烯类多粘菌素，替加环素四环类、氨基糖苷类XDRAB感染两药联合含舒巴坦复合制剂+米诺环素（或多西环素）/多粘菌素/氨基

3、糖苷类/碳青霉烯类多粘菌素+含舒巴坦复合制剂/碳青霉烯类替加环素+含舒巴坦复合制剂/碳青霉烯类/多粘菌素/氨基糖苷类/喹诺酮类三药联合舒巴坦复合制剂+多西环素+碳青霉烯类亚胺培南+利福平+多粘菌素/妥布霉素PDRAB感染药敏筛选，联合治疗易对多粘菌素异质性耐药，可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素+ 内酰胺类/替加环素可能有效结合PK/PD设计给药方案。肠杆菌科细菌耐药及治疗大肠、肺克、非产ESBL产ESBL一般感染：一二代头孢，氨基糖苷类、氟喹诺酮重症感染：三代头孢碳青霉烯类、 内酰胺/酶抑制剂复合制剂、头霉素产AmpC酶细菌耐药与治疗耐药敏感耐药表现： 青霉素类、 头霉素类、 单

4、环类 1、2、3代头孢、 酶抑制剂复合制剂头孢四代、碳青霉烯类产AmPc酶的细菌：肠杆菌（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）弗劳地枸橼酸杆菌绿脓变形AmpC酶：G-杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶产ESBLs和AmpC酶菌的区分产AmpC酶菌产ESBLs菌三代头孢耐药耐药/中敏、敏感头霉素耐药敏感含酶抑制剂耐药敏感四代头孢敏感耐药/中敏、敏感碳青霉烯类敏感敏感肠球菌耐药特征及治疗方法：看青霉素药敏结果 (S)：青霉素、氨苄青霉素 (R):万古霉素庆大/链霉素 最佳治疗方案：青霉素、氨苄青霉素+庆大耐万古霉素肠球菌：利奈唑胺+（喹诺酮、氯霉素、利福平、多西环素） 第二节：常见抗菌药物

5、介绍头孢菌素类头孢菌素 抗菌谱耐酶T1/2肾毒性代表药物一代对G+(除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用，对G-作用差，少数对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌有作用不稳定较短，大多为0.5-1.5h（q6h)有一定毒性头孢唑林二代G+作用与一代相似，G-作用强于第一代除孟多外，余对-内酰胺酶稳定较短，（2-4次）肾毒性小头孢呋辛、替安三代G-菌强大的抗菌活性 对多数-内酰胺酶稳定，对多数-内酰胺酶稳定T1/2延长基本无肾毒性头孢曲松、他啶四代G-杆菌强大的抗菌活性，包括铜绿；对三代耐药的敏感，G+作用强于第三代稳定T1/2 2h无肾毒性头孢吡肟常见头孢类用法用量及注意事项头孢用法用量注意事项头孢硫脒2

6、g/次，2-4次/d,小儿：50-100mg/kg/d杀菌，肾功能减退需减量头孢噻吩0.5-1g，q6h;小儿：50-100mg/kg/d肾功能减退需减量头孢替安0.5-2g/d,2-4次；小儿：40-80mg/kg/d头孢呋辛0.75-1.5g/次，q8h,小儿：30-100mg/kg/d头孢孟多0.5-1g/次，q6h-q8h;小儿：50-100mg/kg/d含碳酸钠，因而与含钙镁溶液有配伍禁忌（复方氯化钠或乳酸钠注射液）；大剂量可能引发癫痫发作头孢他定1g,q8h; 2g,q12h;经肾排泄，肾功能不全时需调整剂量；神经系统紊乱，肝酶短暂升高头孢曲松成人及12Y以上儿童：1-2g/次，q

7、d;淋病：0.25g,im,qd；溶血性贫血，血小板；与钙有相互作用，禁止与含钙输液配伍；ALT/AST可升高头孢吡肟成人及16岁以上或体重40kg，1-2g/次，q12h多数肠球菌对头孢吡肟耐药-内酰胺酶抑制剂抑菌谱抑菌强度入CSF稳定性舒巴坦 + + +他唑巴坦 + + +克拉维酸 + + +碳青霉烯类 抗发酵菌: 亚胺培南-西司他丁、 美罗培南 不具有抗非发酵菌：厄他培南 对G+，G-，大多数厌氧菌均具有抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。 中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/西司他丁，有指征可应用美罗培南时，需严密观察抽搐等严重不良反应。 碳青

8、霉烯类抗菌药物与丙戊酸或双丙戊酸联合应用，可能导致后两者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险，因此不推荐本品与丙戊酸或双丙戊酸联合应用。三种碳青霉烯类抗生素比较特点亚胺培南（泰能）美罗培南（美平）帕尼培南抗菌作用对G+作用略强于美平对G+略差于泰能，个别对泰能耐药对美平敏感对G+略强于泰能，对铜绿略差适应症除中枢系统外各系统感染可用于脑膜炎可用于脑膜炎不良反应胃肠道中枢抽搐胃肠道反应少于泰能同美平氨基糖苷类适应症 G-杆菌结核杆菌、分歧杆菌有效，严重病例的联合用药 G+球菌严重感染口服不吸收，半衰期2-3h大环内酯类不同品种间具有交叉耐药性需氧、厌氧、支原体、衣原体、军团菌感染有效不透过血脑

9、屏障阿奇霉素CAP:成人0.5g/次，qd。至少连用2日，换阿奇霉素口服制剂，7-10日一个疗程。盆腔炎：成人0.5g/次， qd。用药1或2日，换阿奇霉素口服制剂，7日一个疗程。滴注时间不少于60min氟喹诺酮类广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原杀菌剂，抗生素后效应(PAE)入CSF，可用于前列腺、泌尿道、骨关节、神经中枢 等感染胞内穿透力强，组织分布广作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药糖肽类：万古霉素对革兰阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾

10、功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌主要抗G+菌药物比较万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对凝固酶（-）葡稍差对MRSA更强 对其他稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF有效浓度有效浓度少少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红人综合症低、局部疼痛低微TDM必要时必要时不需不需分类药物半减期（h）蛋白结合率（）尿乙酰化率（）血药浓度/脑脊液浓度（）血尿、结晶尿短效磺胺异恶唑588590303050少见磺胺二甲嘧啶1.548090603080少见中效磺胺嘧啶17202515405080较多见磺胺甲恶唑(SMZ

11、)101265583050较多见长效磺胺甲氧嘧啶3648859010少见磺胺多辛1509560磺胺类抗厌氧菌药物甲硝唑替硝唑奥硝唑抗厌氧菌、原虫抗需氧菌口服吸收口服峰浓度（mg/L）半衰期（h）不良反应好40/2g510较多好4051/2g911较少、轻好30/1.5g1214较少、轻抗真菌药氟康唑： 对白念、热带念、新生隐球菌疗效明显，对 克柔及光滑念珠菌无效，曲霉菌对氟康唑固有耐 药。可透过 血脑屏障，主要不良反应：消化 道、转氨酶一过性增高。伊曲康唑：对白念、曲霉菌、新生隐球菌和组织胞浆菌有良好抗菌 作用，对克柔耐药，光滑念珠菌高耐药，可用于隐球菌 脑膜炎，中性粒减少疑为真菌感染的经验治

12、疗。伏立康唑：对念珠菌包括耐氟康唑的克柔念珠菌具有 良好抗菌活性，对曲霉菌具有杀菌作用，口服生物 利用度高。 脑积液中可达有效浓度，不良反应除肝 功能损害、皮肤过敏外，视觉异常为主要不良反应，约 30%患者出现视力模糊、色觉改变、畏光等，一般较 轻不必停药。目前主要用于侵袭性曲霉病及不能耐受 其他抗真菌药或用药疗效不佳的严重深部真菌感染。两性霉素B：对念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉 良好作用，对放线菌无效。肾毒性、 中枢神经系统毒性大，两性霉素B脂质 体（L-AmB）毒性低。卡泊芬净：棘白素类抗真菌药，对各种念珠菌、 曲霉有效，隐球菌无效。药物在肝内代 谢，肾功能不全及轻度肝功能不全者一 般不需调

13、整剂量，主要不良反应为发 热、呕吐、肝功能异常、低钾。用于 侵袭性曲霉病、念珠菌等深部真菌感 染。成人首剂70mg,以后50mg静滴。其他利奈唑胺：人工合成的恶唑烷酮类抗菌药物。治疗：万古霉素耐药肠球菌所致感染（包括血流感染）；院内获得性肺炎；复杂性皮肤和皮肤软组织感染 。 替加环素：甘氨酰环素类抗生素。治疗复杂性腹腔感染达托霉素：环脂肽类抗生素。治疗金葡菌（包括甲氧西林耐药菌）所致右心心内膜炎 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄,阿莫 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥

14、布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙硫异烟胺 西丁 氟康唑 氨曲南 5FC 美罗培南 甲硝唑 四 氧氟沙星 伏立 环丙 培氟 万古，去甲万古考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)PK（pharmacokinetics) 药物代谢动力学：研究药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程的学科。 是机体对药物的处理过程。PD （pharmacodynamics) 药物效应动力学：研究药物剂量对药效的影响，以及药物对临床疾病的效果， 研究药物对机体内致病菌的作用。依据PK/PD抗菌药

15、物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、 达托霉素、甲硝唑多数-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 唑类抗真菌药、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、主要参数AUC0-24/MICCmax/MIC 主要参数 TMIC主要参数 TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性如何将PK与PD结合应用临床(PK/PD)TimeConc.Cmax = PeakMICPAECmax / MICAminoglycosidesAUC / M

16、ICFluoroquinolonesMacrolidesKetolidesGlycopeptides- RD Moore et al, J Infect Dis 155:93-9, 1987 - DN Gilbert, Antimicrob Agents Chemother 35:399-405, 1991- DP Nicolau, Infection 29 (Suppl 2:11-5, 2001 AUCT MICBeta-lactamsTetracyclineOxazolidinones？%抗菌药物的抗菌特点（1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、 （2）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素

17、、喹诺酮类（3）速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素（4）慢效抑菌剂：磺胺类各类抗菌药物合用可能的效果： （1）+（2） 协同； （1）+（3） 拮抗 （3）+（4） 累加 ； （1）+（4） 无关或累加肝功能减退者抗菌药应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑氟罗沙星、5FC、伊曲康唑肝、肾双途径排泄严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄减量慎用红霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量经肝泄或代谢避免应用肾功能减退者抗菌药物应用药物 特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄原剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、T