心肌标志物课件

1、For internal use ONLY!2007年4月11日心脏标志物For internal use ONLY!急性心梗死亡率极高心衰尤如冰山之颠心脏病的分类风险因素家族史, 年龄, 性别, 吸烟, 高血压, 肥胖,胰岛素拮抗, 糖尿病,血栓性静脉炎,高血脂, 高半胱氨酸血症, 动脉硬化症 Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1cFructosamine, Insulin, Albumin, Homocysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP冠状动脉心脏病急性冠状动脉综合征

2、Troponin T, hsCRP, Fibrinogen D-dimer,AT III, Protein C, Protein S, APC-resistance急性心梗Troponin T, CK, CK-MB,Myoglobin, LDH, AST(GOT)CHFproBNP, TnT;Digoxin, Digitoxin 血脂状态抗氧化血栓症炎症心肌损伤常用的心肌标志物1、肌钙蛋白2、NT-ProBNP3、CKMB4、LDH.High sensitive TnT在急性冠脉综合征中的应用心肌损伤后，肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长是理想的心肌损伤标志物蛋白分子量(KD）最早被检测时间

3、*持续可检测时间灵敏度特异性脂肪酸结合蛋白（Fatty acid binding protein）121.5-2小时8-12小时肌红蛋白（Myoglobin）161.5-2小时8-12小时心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小时1-2天肌钙蛋白T（Troponin T）383-4小时7-14天肌酸激酶(CK)964-6小时2-3天天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase)1036-10小时3-5天乳酸脱氢酶（LDH）1356-10小时5-7天+ French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. *症状出现后时间急性冠脉综合

4、症的分型急性冠脉综合症（ACS）非ST段抬高ACS（NSTEACS）ST段抬高心梗（STEMI）ST段抬高心梗（STEMI）非ST段抬高心梗（NSTEMI）不稳定心绞痛（UA）心电图检测肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比Confidential: For Internal Use Only心肌梗死指南的演变2007年: ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通用定义:检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，

5、至少1次测定值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项：缺血症状ECG改变影像学证据血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判断的临界值Thygesen (2007). European Heart Journal 28, 2525ACS 诊断过程中Troponins的使用（2007 ESC ACS Guideline）就诊询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常Troponins阳性Troponins阴性X2 高危 低危 非ST段抬高心梗 不稳定性心绞痛介入治疗 非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注

6、Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:11981208.Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:1379-1385.Troponin T的存在形式单一,而Troponin I有多种存在形式Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢降解在体内体外都可发生Troponin T单体是TnT唯一的存在形式Troponin I有多种存在形式:自由的和复合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂

7、形式磷酰基形式Report 05085(Nine troponin assays) December 2005，https:/www.pasa.nhs.uk/cep不同检测系统的肌钙蛋白I检测其结果也完全不同不同检测系统的肌钙蛋白I检测,其结果也完全不同Report 06020, May 2006，https:/www.pasa.nhs.uk/cepFor internal use ONLY!Troponin T与Troponin I的区别 肌钙蛋白 T 肌钙蛋白 I诊断 AMI诊断 AMI心肌特异性标志物心肌特异性标志物检测方法已经标准化各种 TnI 检测方法测定结果之间差异很大，最大可相差

8、 36 倍检测结果可以进行科学统计分析由于没有实现标准化，故参考范围、临床决定限只能因检测方法不同而异，无法进行科学统计分析宽的诊断窗口时限(在AMI发病14天内均有效)诊断窗口时限较窄(只在AMI发病8-10天内有效)可以进行危险程度分级和指导临床治疗无法进行危险程度分级和指导临床治疗肌钙蛋白检测已成为各种指南诊断急性心肌梗死的“金标准”高敏肌钙蛋白T的最低检测浓度仅为0.003pg/ml，是目前灵敏度最佳的肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T第99百分位参考值的检测变异系数(CV) 4,137 ng/L强烈预示较差的预后1在此阈值以上每增加1000 ng/L的NT-proBNP值,死亡或6个月内再入院的

9、风险就增加8%1. Bayes-Genis et al, Eur J Heart Fail 2004; 6:301 2. Bettencourt et al, Circulation 2004; 110: 2168在急性HF中NT-proBNP检测的推荐方案相对不优的生物化学反应考虑加强治疗患者可以出院预后好仔细检查治疗后NT-proBNP 值如果 4000 ng/L, 预后较好较差的生物化学反应再检查肾功能短期预后差，风险高NT-proBNP 30% 或30%NT-proBNP 30%没有治疗前NT-proBNP每日H+P, 体重, 标准实验室检查; 治疗后NT-proBNP 患者因急性心力

10、衰竭入院NT-proBNP对急性非稳定性HF治疗监测小结NT-proBNP是对急性不稳定性HF有力的独立预测因素 对治疗有良好反应的急性不稳定性心力衰竭患者，其NT-proBNP值下降迅速 虽然发作和经治后的NT-proBNP绝对值对HF再次加重而住院或死亡的预后预测都有一定价值，但是经治后NT-proBNP的基线变化是更好的危险性分层评估因素NT-proBNP对急性非稳定性HF治疗监测小结NT-proBNP在住院时应检测2次：入院时和治疗后急性不稳性心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗的目标应为NT-ProBNP400

11、0ng/L 急性失代偿性HF患者病情好转时NT-proBNP仍升高，则说明其是高风险人群，建议考虑治疗方案是否充足，重新判断心衰的预后NT-proBNP对于慢性心力衰竭的疾病管理意义重大NT-proBNP水平是HF症状水平，心功能损伤严重程度和慢性HF预后准确而有力的标志物在门诊稳定的心衰患者中进行NT-proBNP检测能提供在所有HF阶段均有力的独立预后预测方法连续检测推荐用于监测临床状态并可能用于指导治疗慢性HF连续检测慢性心衰患者NT-proBNP可判断其预后情况04 月05001000200015002500死亡率(%)因HF住院率 (%)n=1322高高25.626.8n=18017

12、.221.1低高n=36813.610.1高低n=16188.66.7低低NT-proBNP (pg/mL)Masson et al, J Am Coll Cardiol, 2008; 52:997使用NT-proBNP 指导心力衰竭治疗可有效减少心血管事件Troughton et al, Lancet, 2000, 355:1126依旧无事件发生的患者1004050706090800306090120150180p=0.0341004050706090800306090120150180p=0.049心力衰竭或死亡随机化后的时间 (天)NT-proBNPClinicalBATTLESCARR

13、ED：NT-proBNP指导治疗相比常规治疗可更好降低患者死亡率 死亡率 (%)BATTLESCARRED：对于75岁患者，NT-proBNP指导治疗获益更多死亡率 (%)*P=.048 for NT-proBNP vs ClinicalP=.02 for NT-proBNP vs Usual care*TIME-CHF: NT-proBNP指导治疗 患者无心衰住院生存率显著改善(p= .01)患者无住院生存率显著改善(p= .02)患者死亡率显著改善 (p= .01)Pfisterer. JAMA. 2009; 301(4):383-392TIME-CHF（强化与标准药物疗法治疗老年充血性心

14、力衰竭患者）: NT-proBNP指导治疗可大大降低严重心衰发生率以NT-proBNP指导治疗6个月后的跟进结果 NT-proBNP组I、II级心衰患者较SOC组多增加了18 NT-proBNP组III级心衰患者较SOC组多减少了11Pfisterer. JAMA. 2009; 301(4):383-392TIME-CHF: NT-proBNP 指导治疗显著改善患者生存率对于所有入选人群，NT-proBNP组患者无心衰住院的生存率较SOC组显著改善 72%VS 62%.10% reduction(P = .01)N = 622Pfisterer. JAMA. 2009; 301(4):383-392TIME-CHF: 对于75岁患者，NT-proBNP指导治疗对于获益更多 对于75岁入选人群，NT-proBNP指导治疗组获益更为显著心衰住院率降低 (p=0.002)整体生存率提高 (p=0.02)无住院生存率提高 (p=0.05) Age 25% 很有可能是严重并存在高风险入院，严密监测NT-proBNP10000 ng/LNT-proBNP按年龄调整的阳性NT-proBNP灰区病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测患者入院时有急性呼吸困