食管癌精确放射治疗靶区认识2009011(石家庄)课件

1、食管癌精确放射治疗靶区 复旦肿瘤医院的认识复旦大学附属肿瘤医院傅小龙2009年11月21日，石家庄鸣谢中国医学科学院肿瘤医院河北省肿瘤医院福建省肿瘤医院江苏省肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院内容食管癌非手术根治性放射治疗靶区 原发病灶 淋巴结食管癌术后放疗靶区 术后放疗靶区确定依据 术后放疗靶区的演变 术后放疗靶区食管基本分段 食管癌非手术根治性放射治疗靶区 GTV 原发病灶，区域淋巴结CTV 原发病灶，区域淋巴结PTV食管片在确定GTV中价值优势： 较准确确定食管癌纵轴方向上的边界 能直观显示肿瘤所在部位 能反映食管黏膜、食管壁光整度以及食管壁蠕动状况等信息（对早期癌灶和沿着黏膜及黏膜下侵犯判断

2、相对准确）局限性： 不能反映肿瘤横向外侵程度和范围 不能反映淋巴结是否存在转移的信息。 CT在确定GTV中价值优势：能明显显示食管癌外侵以及与周边组织器官的关系能较准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移状况在判断食管癌肿瘤浸润深度上不够可靠(除通过食管旁脂肪和正常组织浸润可准确诊断T4肿瘤外) 局限性：不能反映食管黏膜是否紊乱、食管壁光整度、食管有无蠕动障碍等反映食管是否存在表浅病灶等信息 食管腔内超声在确定GTV中价值优势： 能个获得肿瘤病理诊断等定性方面价值 能较为准确确定病变长度 T分期较为准确 能对食管周围淋巴结进行定性诊断局限性： 它不能直观显示肿瘤所在部位 不能显示食管蠕动和食管壁边缘改变

3、 食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过就更无法了解食管远端肿瘤病灶受侵犯的信息。PET/CT在确定GTV中价值优势： PET对食管癌癌变定性检出敏感性达69%100%，总体达90%以上。 PET/CT 更多表现在有无癌变的定性诊断方面 PET能提供代谢状态方面的生物学信息局限性： PET尚难判断肿瘤浸润深度（不能区分T的浸润深度） 图像空间分辨率低、缺乏解剖学影像的支撑，尚难确定病变长度GTV确定方法食管片内窥镜（包括腔内超声）CT扫描PET/CT横断面外侵：CT或MRI(缺乏黄金标准)纵轴长度：？ 依据CT食管癌勾画标准Renig对50例正常食管壁进行测量，壁厚 均小于3mm，平均1.9mmM

4、oss对52例食管癌壁厚进行测量，提出壁 厚大于5mm为异常增厚（Moss II期）样本量不大基于食管扩张状态的研究未考虑不同部位食管形态不同的影响MOSS：AJR,1981, 136 (6) : 1051-1056.James W. Reinig：AJR,1983,140(5): 931 回顾性收集110例正常食管的CT图像，均为5mm层厚增强扫描男性34例，女性76例；中位年龄51岁；乳腺癌33例，消化道肿瘤(除外食管病变)17例，妇科肿瘤16例，非胸腔NHL7例，其他肿瘤19例，良性病变12例CT图像上正常食管壁厚的观察与测量研究技术线路图患者入组常规分期检查18FDG-PET/CT检查

5、（包括局部CT增强扫描）能手术不能手术剔除术后病理检查术后2-3周行放疗体位下CT扫描临床病理对照分析，勾画靶区食管癌根治术+三野淋巴结清扫(标记)观察指标(1)原发灶长度LCT, L20, L40, L2.5, L40%和Lsurg不同方法评价的原发灶长度与手术信息所确定的原发灶长度比较的融合指数。即： CICT&surg=LCT&surg/(LCT*Lsurg) CI20&surg=L20&surg/(L20*Lsurg) CI40&surg=L40&surg/(L40*Lsurg) CI2.5&surg=L2.5&surg /(L2.5*Lsurg) CI40%&surg=L40%&su

6、rg/(L40%*Lsurg) CI=B2/(A*C)A=LxB=IntersectionC=LsurgABC观察指标(2)原发灶体积GTVCT, GTV20, GTV40, GTV2.5, GTV40%和GTVsurg不同方法评价的原发灶体积与手术信息所确定的原发灶体积比较的融合指数。即： CICT&surg=GTVCT&surg/(GTVCT*GTVsurg) CI20&surg=GTV20&surg/(GTV20*GTVsurg) CI40&surg=GTV40&surg/(GTV40*GTVsurg) CI2.5&surg=GTV2.5&surg /(GTV2.5*GTVsurg) C

7、I40%&surg=GTV40%&surg/(GTV40%*GTVsurg) CABCI=B2/(A*C)A=GTVxB=IntersectionC=GTVsurg不同方法勾画原发灶GTV的长轴范围差异GTVCTGTV20GTV40GTV2.5GTV40%GTVsurg综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反映肿瘤原发病灶信息的方法。但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管癌原发病灶GTV时应综合参照GTV20和CT的横断面信息。结论1）失败部位：从GTV到PTV的外放为3-4cm，但治疗失败以原发

8、灶特别是以GTV处占绝大多数；2）剂量学：常规放疗照射野边界即为PTV边界，处方剂量以等中心点为参考点，常规放疗的各个靶体积接受剂量远远低于目前三维放疗时期各个靶体积的剂量水平；3）意外照射：即使采用三维适形放疗技术放射野外尚存在一定意外照射，这对亚临床病灶控制有一定帮助。 从常规放疗临床经验推论；淋巴结CT诊断依据：淋巴结短径是否10mm正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉，故这一标准正确与否尚存争议 准确度：4588%EUS诊断依据：满足以下条件中两个及以上：边界清、圆形、不均质低回声、大于10mm 主观标准，易出现诊断误差 有报道1/3的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不可能进行完整的肿瘤

9、分期 ，使用受限准确度：5881%16例食管癌患者手术后肿瘤状态列表共摘除淋巴结144组(452个)，其中有9例患者的21组(33个)淋巴结出现转移NO.pT分期pN分期pM分期原发灶长度(cm)X线分型摘除淋巴结组数（组）摘除淋巴结个数（个）以组为单位的转移度以个为单位的转移度1T2N1M1b3.2 溃疡8330.50 0.15 2T1N0M08.4 糜烂12400.00 0.00 3T3N1M05.6 溃疡12360.17 0.19 4T4N1M05.6 溃疡10290.30 0.21 5T3N1M09.2 溃疡12370.17 0.05 6T3N1M1b4.8 溃疡11230.36 0.

10、22 7T2N0M05.6 溃疡5100.00 0.00 8T1N0M03.2 溃疡8300.00 0.00 9T2N0M04.0 隆起9220.00 0.00 10T2N0M1b1.6 蕈伞8230.13 0.04 11T4N0M1b10.4 溃疡9260.11 0.04 12T2N0M06.8 隆起8250.00 0.00 13T3N0M1b7.2 溃疡10310.10 0.03 14T2N0M06.4 溃疡8320.00 0.00 15T3N0M04.4 溃疡6250.00 0.00 16T4N1M1b8.0 溃疡8300.38 0.17 中位数5.6 8.529.50.11 0.04

11、18FDG PET/CT的SUV诊断食管癌淋巴结组转移的ROC曲线SUV=2.36应用PET/CT与CT诊断淋巴结转移价值比较PET/CT2.36CTP-valuesensitivity76.19%33.33% P=0.0117specificity95.93%94.31%P=0.7539accuracy93.06%85.42%P=0.0266淋巴引流区域预防性放疗？ 食管癌的淋巴引流是否具有区域聚集的规律性；食管癌治疗失败的好发部位是否以淋巴引流区域复发为多见 食管鳞癌的三维适形放疗淋巴结预防性放疗是否必要？目的：评估食管癌单纯三维适形放疗后复发表型从而推测淋巴结预防性放疗必要性。材料和方法

12、：回顾性分析食管癌累及野适形放疗的失败表型，探讨淋巴结预防性放疗是否必须？ 靶区定义：GTV 多种方法参与确定 CTV1 纵向 近端和远端各放3cm 横向为0cm CTV2纵向 近端和远端各放1cm 横向为0cm PTV: CTV1或CTV2外各放1cm 放疗剂量： 1.8Gy*23F（QD）+1.5Gy*18F(BID) 总剂量 68.4Gy/41F/44D食管鳞癌的三维适形放疗淋巴结预防性放疗是否必要？结果： 53例患者能很好耐受，无4-5级副反应 1年 2年 3年 局部控制率 83 74 62 生存率 77 56 41 39例治疗失败原因： 野内：17/39(44%)； 远处转移(含野内

13、复发)：18/39(46%) 单纯野外复发：3/39(8%)，不明：1/39(2%)结论：单纯放射野外淋巴结复发并不常见靶区建议： GTV： 通过各种影像学和临床信息来确定 CTV：原发灶：纵轴：GTV的近端和远端各外放4cm 横轴：GTV外放1cm 淋巴结： 颈段包括两侧锁骨上。 中胸段：包括食管旁淋巴结； 下胸段：包括腹腔淋巴结预防 PTV： CTV外放（包含摆位误差和器官移动因素）靶区建议： 大野： （50.4Gy/28次） GTV： 通过各种影像学和临床信息来确定 PTV：食管原发灶： 纵轴： GTV的近端和远端各外放5cm 横轴：GTV外放2cm 淋巴结： 食管旁淋巴结包括在内， 若

14、原发灶在分叉以上，包括锁骨上淋巴结 小野： （14.4Gy/8次） GTV外放 2cm总结GTV-P： 参照食管吞钡造影、胸部CT、食管镜检（有条件加用腔内超声）来确定食管癌的GTV。有条件者可以加用PET/CT图像的信息。 具体：纵向：依据CT图像上食管癌病变中央向两侧勾画至到食管壁厚度5mm为止，之外出现跳跃性厚度大于5mm区域则不计算为病变。（需要结合内窥镜+食管片信息） 或依据PET的SUV值= SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)CTV-P: 纵行方向：近端和远端各外放2-3cm为CTV1， 食管癌纵行方向上外放为1cm为CTV2 横向方向：横向CTV=G

15、TV。CTV-P 到PTV： 1.0-1.5cm（根据摆位误差、食管蠕动和心脏搏动等） 靶区在TPS完成后需要在常规模拟机下确认总结GTV-N 纵隔淋巴结短径1cm； 肿大食管气管沟淋巴结； PET/CT上所显示的FDG高摄取病灶（在本中心为SUV2.36的病灶）； 病理诊断为转移的淋巴结 GTV-C 对于多数食管癌来说放疗设野不需要进行淋巴引流区域预防性治疗。但在一些部位，如颈段和上胸段和部分中胸段（原发病灶较短者）的食管癌可以考虑行预防性治疗（上纵隔+两侧小锁骨上） 从CTV到PTV边界： 考虑摆位误差和器官移动（通常为1cm） 常规模拟与CT模拟的比较常规模拟CT模拟图像获得常规X光透视

16、CT扫描，虚拟透视图像显示单一，平面任意切面，三维显示等中心确定骨性标志，气腔等系统自动确定模拟过程患者始终保持治疗位完成CT扫描后可离开靶区及危险器官图像获取常较差清晰显示，任意角度射野间关系不能显示不同角度任意显示计划设计简单复杂，多野非共面图像处理、融合功能无有剂量计算、DVH简单，误差大，无复杂，误差小，有动态图像 有 无，DRR图像质量差成本 低,直接显示病人与治疗床关系 高，无法显示内容食管癌非手术根治性放射治疗靶区 原发病灶 淋巴结食管癌术后放疗靶区 术后放疗靶区确定依据 术后放疗靶区的演变 术后放疗靶区术后放疗小结研究者入组病人病人数放疗技术局控生存率日本19780和I期除外4

17、30两锁骨上+全纵隔全组局控提高（N0,1）N0提高N1未提高法国1991N0,1,2分层221两锁骨上+全纵隔全组局控率提高生存率未提高香港1993130提高局控率生存率降低副作用增加Xiao20032004胸段鳞癌年龄4cm495-549T形野全组局控率提高提高III期或N1或淋巴结大于3个转移的生存率World J. Surg. 1978Surg Gynecol Obser 1991Surgery 1993 Feb;113(2):138-4Ann Thorac Surg. 2003 术后化放疗小结研究者治疗方法放疗剂量病人数病理类型 中位生存3年生存率PRice1DDP 20mg/m2

18、d1-45-Fu 1g/m2 d1-4单纯手术50.4-59.43152SCC 5 ADC26SCC 9 ADC43 28 1444%17%0.05Rice2BedardDDP 20mg/m2 d1-45-Fu 1g/m2 d1-4单纯手术DDP+5-Fu(6例加用了Epirubicin)单纯手术50.4-59.45020203828SCC 4 ADC16SCC 4 ADC16SCC和ADC 28 1547.514.144%0%62%25%0.050.001Kurezman5-Fu+Leu（部分病人应用了干扰素）54-63165ADC 165NR39%NRKangDDP+5-Fu40-5015

19、NRNRNRNREbieDDP+5-Fu38-5025SCC10 ADC151932%NRTaylorDDP+5-Fu20-6017SCC 14 ADC 3NR6%NRSaitoDDP+5-Fu+Belomycin历史对照40-50503526SCC 35399.5-1340%5%0.05术后放疗适应症术后病理分期为PT2及以上；术后病理显示有区域淋巴结转移（N1），特别是淋巴转移度高者。 术后放疗范围术后T照射范围 T1-2 原发灶术后瘤床不需要进行预防性放疗 T3-4 原发灶术后瘤床需要进行预防性放疗术后N照射范围 ？术后放疗范围设计考虑： 淋巴结转移是否存在区域性转移的规律 单纯根治性手

20、术后治疗失败表型 提示术后局部和区域性治疗失败的高危因素 淋巴结可能被手术清扫的程度 手术后正常组织器官解剖结构变化 术后放疗靶区临床研究结果 食管鳞癌术后失败表型研究者病人数手术方式术后治疗全组生存率失败表型失败出现中位时间cancer2003439二野41%局部 12%，区域21%，远处 20%12月（6-96）WJS196二野31%局部和区域 52例远处44例12.2月Oncol Report246三野纵隔内复发11例，淋巴结复发21例，血转移67例J Am Coll Surg509308 二野201 三野17.5%局部复发，14%远处转移，3%远处+局部复发Pattern of rec

21、urrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors predictive of recurrent disease Cancer 2003 97(7) 1616-23目的： 观察胸段食管癌患者采用R0根治性手术后治疗失败表型和预测治疗失败的因子。材料和方法： 1982年1月到2002年6月， 439例采用R0根治性切除的连续患者进入本研究。中位随访期37.3月（1-207）结果： 全组患者5年生存率为41%，230例患者出现治疗失败，失败出现中位时间 12（6-96）个月。 局部复发： 12.1% 区

22、域性复发：20.5%（颈部 3.6%，纵隔 14.8%，腹腔 2.1%） 远处转移：19.8%Pattern of recurrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors predictive of recurrent disease Cancer 2003 97(7) 1616-23上胸段中胸段下胸段全组鳞癌61（13.8）232（52.8）69（15.7）362（82.5）腺癌1（0.3）13（3.0）63（14.4）77（17.5）全组62（14.1）245（55.8）132（30.1）439

23、（100）Pattern of recurrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors predictive of recurrent disease Cancer 2003 97(7) 1616-23复发（230）无复发（209）P值病变侵润深度PT1PT2PT3PT443411451104426120.001淋巴结转移PN0PN191139134750.001淋巴结转移平均数目2.10.90.001PTNM分期IIIaIIbIII305934107775542350.001 549例食管癌中27

24、5例单一手术组失败部位(%)肿瘤部位 例数 纵隔 吻合口 锁骨上 膈下 血行上段 30 8(26.7) 5(16.7) 5(16.7) 1(3.3) 2(6.7)中段 161 48(29.8） 5(3.1) 23(14.3) 16(9.9) 34(21)下段 52 7(13.5） 4(7.7) 4(7.7) 7(13.5) 8(15)合计 243 63(25.9) 14(5.8) 32(13.2) 24(9.9) 44(15.4) P 0.064 0.011 0.394 0.334 0.143食管癌根治性术后局部和区域性复发特点约30%左右局部和区域性复发复发时间绝大多数在术后1-2年内复发部

25、位以胸腔和锁骨上为多见T分期、淋巴结转移与否和转移度可以预测治疗失败淋巴结可能被手术清扫的程度术后正常组织器官解剖结构变化术后放疗主要设野方法1.大T: 锁骨上(+下颈) +全纵隔+胃左小T: 锁骨上+上纵隔(不管原发灶在哪)瘤床+原发灶临近淋巴结4.瘤床双侧锁骨上（喉结节水平至锁骨下缘下1.0cm）全纵隔及胃左淋巴结区（约到或水平）纵隔宽度？乔学英等，中华放射肿瘤学杂志，2006Qiao X,et al. IJRPB 2008大野(92-94,43例): 双侧锁骨上+全纵隔+吻合口+胃左小野(95-97,59例): 上胸段: 双侧锁骨上+上中纵隔+瘤床 中胸段: 纵隔+瘤床上下5cm 下胸段

26、: 隆突以下纵隔+胃左+瘤床 锁骨上50GY, 纵隔胃左50-60GY河北回顾性研究(“T”VS瘤床+临近淋巴结 )副反应：输液为19 和12(P=03)各有1例死于心脏病.大野出现1例症状性放射性肺炎。结论: 大野和小野疗效相同福建省肿瘤医院(回顾性)大（70）: 锁骨上+纵隔+胃左+吻合口+瘤床小（70）: 锁骨上+中上纵隔+吻合口+瘤床观察（73）： 剂量: 54Gy 陈俊强等，中华放射医学与防护杂志，术后放疗两组的毒副作用比较放疗并发症 大野组 小野组 X2 P值 例数 % 例数 % 早期 吞咽疼痛、干咳 21 30 18 26 0.32 0.57 恶心、纳差 11 16 3 4 5.08 0.02 白细胞降低 15 21 16 23 0.04 0.84后期 放射性肺损伤 5 7 2 3 0.60 0.44 非癌性心包炎 9 13