检验科质量及安全管理工作记录本电子版

1、试验科质量及安全管理工作记录本电子版质量与安全管理小组工作记录本科室：年度：1 / 7试验科质量及安全管理工作记录本电子版试验科质量与安全管理小组科室医疗质量质量与安全小组成员：组 长 ： 成 员 ： 质控员：科室质量与安全管理小组职责1员 人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。23、在院办和医务科的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好科内试验质量。4科室质量与安全管理小组工作制度2 / 7试验科质量及安全管理工作记录本电子版123试验科质量安全管理与持续改进评判标准项目基本要求1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案” 内容要求，建立科室质量管理

2、小组及制度， 体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统 （LIS ）进行试验数据管理，存在问题有分析、处理程序及一、质量管理改进措施，有记录文件2、每月召开1 次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全进程质量管理、有记录3、制定全员培训计划，全员参与质量管理 与持续改进的全进程， 员工知晓指控要求、程序与方法缺陷内容科主任不了解全面质量管理内容或不清楚计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PCA 质量管理活动反复出现无改进缺完备的实验室信息系统未按规则召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全进程质量管理缺全员培训计划员工关于质量管理要求不熟悉

3、3 / 7试验科质量及安全管理工作记录本电子版二、工作规矩4、制定专业人员继续教育计划，做到知识 不断更新，关于特殊检测项目和新技术、新业 讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水 平的技术项目， 有本科工作统计数据资料， 有与院外先进水平比较的检查项目1、开展临床试验项目必需是经批准的准 应建立实验项目临床应用指南或手册，定 期更新，关于本院尚未开展或条件不具备的 部分试验项目应有规矩的外送运行机制， 并且签署有保证合同或协议及委托合同或协 议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要2制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并且落实到位，做到一人、一 针、一管、一

4、片要求，具有生物危害标志，使用正确3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床试验中心组织的室间质评，有记录，有 回报不及格果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有文件，本专业组人员均知晓并且执行4、有设备与试剂的国家许可表明文件资料， 有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要试验设备 （10 万元及以上）相关资料，即时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）无专业人员的知识更新继续教育内容管理制度无开展特殊试验项目的审批报告和操作规程无开展新技术、新业务的批准文件讨论记录和操作规程缺乏代表科

5、室特色及水平的技术项目缺本科工作统计数据资料无与外院先进水平比较的诊治项目缺检查服务项目清单不能提供24h急诊服务不能满足临床工作需要开展的试验项目未经批准、准入程序开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序缺实验项目应用指南或手册缺未开展试验项目的完备的外送运行机制工作人员存在无证上岗情况， 每发现1 分科室布局与流程不契合医院感染控制要求缺医院感染控制制度缺废弃物处理程序未落实医院感染控制制度未落实废弃物处理程序缺室内质控制度缺室内质评制度缺室内质控失控处理程序缺关于 回报不及格结果的处理程序缺实施室内质控记录缺实施室间质评记录缺实施室内质控失控处理记录缺实施关于回报不及格结果的处理记录检测方

6、法、仪器操作未执行文件规则缺设备与试剂的国家许可表明文件资料缺设备操作规矩缺设备定期校准和保养记录缺主要试验设备（10万元以上）的相关料缺即时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记4 / 7试验科质量及安全管理工作记录本电子版录资料5、关于检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度， 有为临床工作提供咨询服务的制度， 有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件， 科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床 医师提供抗生素药敏种类，应有报告时的明文规则、 公示许诺及贯彻执行时的关于应措施，平诊试验结果日报时间：生化、 临检 24h ，免疫 48h未关于检查

7、结果报告实行归口管理缺报告管理与签发制度和复核规则缺为临床工作提供咨询服务的制度资料缺服务许诺或未落实相应措施缺应急预案或员工关于预案、条例内三、医疗安全1、有防止意外事故的应急预案并且进行演容不了解练及掌握，消防设备配置合理， 标志醒目，（2）缺科室组织学习应急预案、条例有紧急通道， 关于侵蚀药、 易爆物、易燃物、 划及记录，或安全制度、措施不到位毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，（3）未制定“差错及事故报告处理制度”并且有严格的保管与使用制度，医护人员熟（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报悉医疗事故处理条例内容要求，落实处理程序“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措（5）未建立差错及事

8、故登记本施”，建立安全制度及安全操作规程，有（6）差错或事故后未即时报告医务科，每漏报专门人员进行督查，并且有记录文件，制定次扣分科室“差错及事故登记本”，关于发生的差（7）未登记、讨论发生的差错或事故错及事故要立即报告医务科，并且登记、讨（8）缺侵蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的论，新开展的试验项目在临床应用须有审管使用制度批记录文件及质量保证文件（9）侵蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管用不力（1）员工关于“异常医疗信息请示报告制度”不了2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，关于医疗活动中发生的异常医疗信息要即时请示报告， 增加工作的危机感和机敏性3、履行有关告知程序，落

9、实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容4、建立规矩的急诊实验室和严格的工作制度，急诊试验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目， 急诊试验结果回报时间：临检，生化5、科室工作人员要严守工作岗位，有事解异常医疗信息发生后科室难以处治程序不能即时提供检查结果关于告知内容不了解，每人次扣分未落实告知程序，每例次扣分科室未落实告知项目目录未维持尊重患者的权益作需要急诊报告时间延时缺急诊实验室工作制度急诊试验人员为经过资格验证（1）缺人员紧急替代制度5 / 7试验科质量及安全管理工作记录本电子版外出要告知值班人员去向，有明确的“人（2）替代人员不能即时到位或通讯工具不畅员紧急替代制度”并且保