妊娠合并症的输血操作规程

1、妊娠合并症的输血操作规程 妊娠合并症是指与妊娠同时存在的某系统或器官的病理状态，如妊娠期血液病、肝病等。妊娠不仅加重了母体各器官的负担，而且也促使这些合并症病情加重或恶化，而这些合并症导致的器官功能受损则不能满足胚胎发育和胎儿正常生长的需要造成孕妇流产、早产、畸胎甚至死胎等不良后果。因此，妊娠期间早期发现这些合并症，并及时治疗，是保证母胎健康的重要措施。 一、妊娠合并贫血 贫血是孕妇妊娠期较常见的合并症。由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，红细胞数或Hct降低，Hb下降，临床称之为生理性贫血。贫血对妊娠期母胎都可造成一定程度的损害，严重贫血有时甚至导致孕妇流产或死亡

2、。临床上，孕妇以合并慢性贫血尤为多见。 （一）妊娠期贫血的诊断标准、程度分级和临床特点 1诊断标准和程度分级 目前，我国妊娠期对孕妇诊断贫血的标准是：Hb100g/L，红细胞3.5l012/L或Hct0.30。而世界卫生组织(WHO)则规定当妊娠期孕妇的外周血Hb110g/L或Hct0.30时，就可诊断为妊娠期贫血症。 妊娠期贫血的严重程度分为： = 1 * GB3 轻度Hb80-100 g/L，红细胞（3.0-3.5）xl012/L ； = 2 * GB3 中度：Hb60-80 g/L，红细胞（2.0-3.0）xl012/L = 3 * GB3 重度: Hb30-60 g/L，红细胞（1.0

3、-2.0）xl012/L = 4 * GB3 极重度：Hb30 g/L，红细胞1.0 xl012/L。 此 外，妊娠期贫血的严重程度还应结合孕妇对缺氧的耐受力和临床征象进行综合判断，以便临床能获得客观、真实的评估。 2临床特点 (1)贫血一般起病较缓，以慢性贫血多见。 （2)发病因素以营养缺乏，造血物质不足为主，如缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血等。 (3)严重的贫血除影响母体心、脑、肺和肾等重要脏器的生理功能和功能活动外，还可能导致胎儿的生长发育不良，或流产。 (4)病因治疗是妊娠期贫血的首要治疗措施。除非贫血非常严重，甚至危及生命时， 则应尽量避免输血替代治疗。 (5)维持Hb在何种水平应根据孕

4、妇对缺氧的代偿机制和合并疾病的性质决定，如地中海贫血，要求Hb保持在90-100g/L，以减少胃肠道对铁的吸收。一般情况下，输注红细胞的原则是使Hb水平能维持孕妇最低生理需求为宜。 （二）妊娠合并缺铁性贫血 我国孕妇妊娠期合并缺铁性贫血的患病率较高，特别是边远和不发达地区。Hb降低和血液携氧量下降不仅对孕妇带来不良影响，如贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病、产科休克和产褥感染等，而且也由于胎盘供氧能力下降，引起胎儿生长受限、早产、死胎或新生儿贫血等。 1.病因治疗 补充铁剂，并去除导致铁缺乏的原因，如增加营养，食用含铁量高的食物，且对胃肠功能紊乱、消化吸收不良等对症处理。 2输血治疗 适当补充铁剂

5、后，贫血通常能较快纠正而不需要输血。如贫血严重或即将分娩且未能及时治疗者应采取输血疗法，以防止贫血性心脏病或产后的出血引起休克等的发生。可选择去白细胞悬浮红细胞输注，对血浆蛋白过敏者可输注洗涤红细胞。 （三）妊娠合并巨幼细胞贫血 妊娠期巨幼细胞贫血约占孕妇的0.5%-10%，双胎高于单胎，约占17%。这种贫血的原因是叶酸或维生素B12缺乏所致。巨幼红细胞贫血除具有与缺铁性贫血同样的危害，还可引起孕妇胎盘早剥、胎儿生长受限、畸胎、早产和新生儿死亡等危害。 1病因治疗 积极治疗原发病，去除引起叶酸或维生素B12缺乏的发病因素。同时补充叶酸，如有神经系统症状者加用维生素B12，合并铁缺乏者给予维生素

6、C和铁剂。 2输血治疗 如贫血严重，Hb60g/L的孕妇，可输注悬浮红细胞 （四）妊娠合并再生障碍性贫血 再生障碍性贫血（简称再障）系骨髓多能干细胞增殖与分化障碍导致的造血功能衰竭，临床以全血细胞减少为主要特征的综合征，可分为急性型和慢性型，孕妇以慢性型居多。国内妊娠期再障的患病率占分娩总数0.03%-0.08%. 1再障与妊娠的关系 再障病因复杂，部分女性在妊娠期发病，分娩后骨髓造血功能明显改善或恢复，再次妊娠时可复发。目前认为妊娠不是再障发生的病因，但妊娠可使再障病情加重或恶化，给孕妇和胎儿带来不良影响。尤其是妊娠期血液相对稀释，可使贫血加重而并发贫血性心脏病，甚至心力衰竭。再障出现的血小

7、板减少可引起皮肤、黏膜出血或产后出血和血肿，而孕妇白细胞减少，加上妊娠期免疫功能下降易于引起呼吸道、泌尿道和生殖道感染，甚至败血症，这是患者致死的主要原因。另外，严重贫血影响胎盘对氧的输送，可引起流产、早产、胎儿生长受限、死胎和低体重儿，使围生儿死亡率增高。 2输血治疗 治疗的目的是改善贫血症状、预防感染和防止出血。由于再障属血容量正常的贫血，如贫血严重而需要输血者只能输注红细胞，而不必输注全血，且应根据孕妇妊娠期不同阶段给予合理的输血治疗。 (1)妊娠早期：应行治疗性人工流产终止妊娠。如Hb60g/L，人工流产时应做好输血准备，可选择悬浮红细胞。 (2)妊娠中晚期：因终止妊娠有较大的危险，应

8、在输血等支持治疗下直至分娩。输血原则以少量、多次和间断为主。如Hb80g/L，可选择悬浮红细胞或洗涤红细输注。如血小板数量过低而有严重出血倾向，特别是有颅内出血危险或接近分娩期时，应酌情输注血小板。由于造成再障患者出血的因素比较复杂，除血小板数量减少外，还可能有血小板功能异常、血中抗凝物质增多或活性增强以及微血管的缺陷等。因此，在临床上很难正确掌握输注血小板的指征和时机。通常认为，如妊娠中晚期已有出血倾向，血小板计 数20 xl09/L 者应及时输注血小板，以防分娩时及产后大量出血。有输血反应者可选择去白细胞血小板制剂，已产生血小板同种抗体的孕产妇应采用HLA和（或）血小板特异性抗原相合的血小

9、板输注。 (3)分娩期：尽量经阴道分娩，积极预防出血及感染并发症的发生，如出现大出血可按产科出血并发症的治疗措施和方法处理。 二、妊娠合并血小板减少 妊娠合并血小板减少是孕妇妊娠期较常见的合并症。血小板减少导致的出血对孕妇的分娩和胎儿的安全均产生一定的影响，严重者甚至威胁其生命。临床导致血小板减少的因素复杂，包括遗传性、免疫性、感染性、肿瘤性和妊娠本身等因素，如妊娠合并ITP、再障、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、系统性红斑狼疮、营养缺乏性血小板减少症、先兆子痫或子痫引起的血小板减少和白血病等，在进行临床诊断注意鉴别。 （一）合并特发性血小板减少性紫癜 ITP是一组以血小板减少、骨髓巨核细胞

10、正常或增多及皮肤、黏膜等出血为主要特征的自身免疫性疾病。在妊娠期母体抗血小板抗体(PA-IgG)可以经胎盘进入胎儿血液循环引起胎儿和新生儿血小板破坏，且妊娠期单核-吞噬细胞系统功能增强可加速致敏血小板的破坏，导致病情加重。因此，妊娠合并ITP对母胎均有不同程度的影响。 1.特发性血小板减少性紫癜与妊娠的相互影响 (1)妊娠对ITP的影响：病情稳定的ITP患者，妊娠后可能导致ITP复发；病情活动的ITP患者，因妊娠可能导致病情加重，并发出血的风险明显增加。 (2)ITP对妊娠及胎儿、新生儿的影响：ITP对妊娠的影响主要是导致孕妇妊娠期和分娩时出血的风险增加（如产道裂伤出血、产后大出血等），特别是

11、血小板计数50 l09/L时更易发生。ITP对胎儿、新生儿的影响主要是母体自身PA-IgG 经胎盘进入胎儿血液循环引起胎儿血小板破坏，导致胎儿及新生儿血小板减少，严重者有颅内出血的危险，其围生儿死亡率可高达10%-30%。不过，新生儿血小板减少通常为一过性，离开母体后由于新生儿体内PAIgG逐渐消失，其血小板计数也逐渐恢复正常。 2.输血治疗 妊娠合并ITP患者一般不需要终止妊娠，只有当其血小板严重减少，在妊娠初期就需行糖皮质激素治疔的孕妇才考虑终止妊娠。 通常情况下，患者不需要输注血小板，因其体内存在PA-IgG，不但自身血小板寿命缩短，而且输入的异体血小板很快被单核-吞噬细胞系统破坏。一般

12、可采用糖皮质激素、IVIG和血浆置换等治疗，病情就能得到有效控制，血小板可维持在50 l09/L以上。 如患者血小板计数(10-20)l09/L，伴有危及生命的出血倾向时，或剖宫产术前患者可输注血小板。术前血小板计数维持在(50-80) l09/L以上较适宜。（二）妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜ITP是一种较少见的弥散性微血管血栓-出血综合征。临床以血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、神经系统异常、肾脏损害和发热等五联症为特征。妊娠合并ITP少见，常在妊娠中期或分娩前发病，少数见于分娩之后。可继发于重度子痫前期或妊娠合并溶血、肝酶升高、血小板减少综合征(HELLP)。 1.发病机制 近年研究显示

13、，ITP患者主要是因遗传性或获得性因素导致体内血管性血友病因子裂解酶(vWF-cp)缺乏或活性降低，不能降解超大分子血管性血友病因子(vWF)，过多的超大分子vWF促使血小板在微血管内黏附和聚集，形成微血小板血栓，血小板消耗性减少而并发出血。 2.输血治疗 (1) FFP:输注FFP以补充vWF-cp。一般输注后48-72小时血小板明显升高，病情缓解率达60%70%。该制品输注宜早，量宜大，如输入48小时后仍无效时可行血浆置换疗法。 (2)血浆置换疗法：血浆置换已成为ITP的首选治疗。研究显示其能使TTP患者的病死率从90%下降到20%。置换液可选择FFP，置换量和间隔时间依病情及疗效而定：如配合使用糖皮质激素、IVIG等，治疗效果会明显提高。（三）妊