糖尿病患者的微血管并发症课件

1、学习(xux)目的本演讲结束时，医生们将:描述微血管疾病对1型及2型糖尿病患者的影响列出筛查视网膜病变、肾病及神经病变的原因探讨推迟糖尿病相关并发症的发生或进展的外科、药理及生活(shnghu)方式干预第一页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症概述(i sh)微血管并发症（视网膜病变、肾病、神经病变）可于2型糖尿病诊断之前出现，最早达7年这在一定程度(chngd)上是由于很多2型糖尿病患者高血糖的发生是隐匿的第二页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症微血管疾病(jbng)的影响视网膜病变: 20-74岁成年人新发失明的最常见原因。肾病: 以尿白蛋白排泄率增高(znggo)、高血压、肾功能不

2、全为特征，占终末期肾病新发病例(ESRD)的40%神经病变: 糖尿病患者中发病率很高。60%70% 的糖尿病患者患有不同形式的神经病变，通常为末梢对称性感觉神经病变。第三页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症视网膜病变(bngbin)第四页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症视网膜病变(bngbin)的病理生理学同时出现(chxin)微血管阻塞和毛细血管漏出:小血管闭塞可导致视网膜缺血，动静脉吻合，和新生血管形成。毛细血管漏出导致视网膜内出血，局部或弥漫性水肿第五页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症糖尿病视网膜病变(bngbin)的临床分期 糖尿病视网膜病变(bngbin)是由于供血视

3、网膜组织的血管的进展性破坏引起的早期临床表现为小动脉瘤，可能不引起视觉改变在早期，特征性改变为血管渗透性增高第六页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症1型和2型糖尿病患者(hunzh)的视网膜病变Wisconsin州糖尿病视网膜疾病流行病学研究(ynji) (WESDR) 随访1型和2型糖尿病患者 Fong DS et al. Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S84-S87.1型糖尿病患者2型糖尿病患者患者诊断糖尿病到发生视网膜病变的时间在糖尿病最初的 3 5 年内很少多达 21%出现任何视网膜病变的糖尿病患者在20年内几乎100%在20年内60%糖尿病视网膜病

4、变患者失明3.6% (86% 可归因于糖尿病)1.6% (33% 可归因于糖尿病)第七页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症糖尿病视网膜病变(bngbin)的自然史分为两类: 非增殖性病变 (NPDR) 增殖性(PDR)NPDR 进一步分为轻度，中度和重度糖尿病黄斑水肿 (DME) 可发展包括NPDR和PDR新血管的失控增长 (新生血管形成)和 DME是1型和2型糖尿病患者视觉丧失的主要(zhyo)原因。第八页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症糖尿病视网膜病变(bngbin)的自然史轻度非增殖性糖尿病视网膜病变 (NPDR)中度NPDR重度NPDR极重度 NPDR (增殖(zngzh)前

5、期 DR)增殖性糖尿病视网膜病变 (PDR)第九页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症正常(zhngchng)眼底检查 第十页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症视网膜病变(bngbin)的早期征象第十一页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症进展(jnzhn)性毛细血管阻塞第十二页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症更广泛的毛细血管(mo x xu un)阻塞 第十三页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症增殖性视网膜病变(bngbin) 第十四页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症增殖性视网膜病变(bngbin)期的纤维组织增生 第十五页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症黄斑水

6、肿的临床(ln chun)征象 第十六页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症糖尿病视网膜病变(bngbin)的危险因素其发生和进展与高血糖的持续时间和严重性有关高血压和其他血管危险因素（如肥胖(fipng)，高血脂）可参与视网膜病变的发生/进展妊娠期偶尔可与DR的快速进展有关第十七页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症视网膜病变(bngbin)的诊断 Fong DS et al. Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S84-S87.视网膜病变的症状可采用的实验室检查视物模糊或复视扩大的间接的检眼镜检查联合组织显微镜检查环状、闪光或空白斑七-标准野立体30眼底照相暗

7、点或浮动的斑点一只或双眼疼痛或压力增高周边视觉损失无散瞳照相第十八页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症降低视网膜病变(bngbin)发生或进展的危险性血糖控制 1型糖尿病糖尿病控制和并发症研究 (DCCT) DCCT对1441名采用强化及常规高血糖治疗的1型糖尿病患者进行了比较(bjio)受试者在进入研究时没有视网膜病变，与常规治疗组相比，随机接受强化治疗的受试者DR发生危险性下降76%进入研究时已发生DR的受试者中，随机接受强化治疗的受试者视网膜病变进一步加重的危险性较常规治疗组下降 54%第十九页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症血糖控制 2型糖尿病英国前瞻性糖尿病研究 (UKPD

8、S) UKPDS对3867名采用强化及常规高血糖治疗的新诊断2型糖尿病患者进行了比较随机接受强化治疗的受试者发生微血管并发症，包括需要视网膜成像的危险性较常规治疗组下降(xijing)流行病学分析显示A1C每下降1%，微血管并发症的危险性下降35%。降低(jingd)视网膜病变发生或进展的危险性第二十页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症血压控制UKPDS同样观察了血压控制的影响，1148名受试者随机接受严格血压控制（目标血压BP 150/85 mmHg)和一般(ybn)血压控制（目标BP 180/105 mmHg)严格和一般血压控制的血压达标：144/82 vs 154/87 mmHg随机

9、接受严格血压控制的受试者视网膜病变加重减少34%，视觉减退的危险性下降47%降低视网膜病变(bngbin)发生或进展的危险性第二十一页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症阿司匹林治疗(zhlio)是否有效?糖尿病视网膜病变早期治疗研究 (ETDRS) 对阿司匹林( s p ln)650 mg/天是否可延缓视网膜病变的进展进行了观察结果显示阿司匹林治疗无效第二十二页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症1型糖尿病 诊断后3-5 年2型糖尿病 诊断时妊娠 已确诊糖尿病妇女应在怀孕前和妊娠前三个月进行筛查随访检查每年如果有异常情况需要更频繁(pnfn)随访一次或更多次眼底检查正常可考虑减少筛查次数

10、 (每23年一次)American Diabetes Association. Diabetes Care 2009;32(Suppl 1):S6-12. 视网膜病变(bngbin)筛查的推荐指南?第二十三页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症是否需要(xyo)筛查视网膜病变?是一个(y )重要的健康问题有比较明确的自然史早期检查可有效治疗筛查是:易于操作患者可接受有效花费是的，因为(yn wi)视网膜病变第二十四页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症谁可以(ky)操作视网膜病变筛查?首选眼科医师(ysh) 配镜师视网膜成像/照相工作人员可选择的*糖尿病医师/内分泌医师医院基础的糖尿病中心

11、临床医生全科医师*Training required第二十五页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症检眼镜(ynjng)的作用第二十六页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症眼科医师工作(gngzu)的标准常规: DR眼底伴有大量渗出或视力减退早期: DR眼底伴有硬性渗出物或出血(ch xi)，任何黄斑或增殖前期病变重度: 增殖性病变，视网膜前或玻璃体出血、视网膜剥离、黄斑水肿第二十七页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症糖尿病视网膜病变(bngbin)治疗: 外科手术激光照射凝血: 有效延缓疾病进展和降低失明危险性，但不能恢复已丧失的视力玻璃体切割术 (高危手术): 移除积血、碎片和瘢痕组

12、织(zzh)，减轻视网膜牵引力第二十八页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症糖尿病视网膜病变(bngbin)的治疗: 药物干预黄斑变性的超剂量(jling)维生素疗法?实验性药物如生长抑素类似物（如奥曲肽）和蛋白激酶C（PKC）抑制剂可能有效噻唑烷二酮治疗与黄斑水肿的发生有关第二十九页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症未治疗(zhlio)的DR导致失明 Fong DS et al. Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S84-S87.血管渗透性增加轻度非增殖性病变中重度非增殖性糖尿病视网膜病变增殖性糖尿病视网膜病变失明神经血管性青光眼血管阻塞黄斑水肿, 血管渗漏

13、导致视网膜增厚糖尿病视网膜病变的进展视网膜和玻璃体新生血管增长视网膜前和玻璃体出血纤维组织收缩和视网膜剥离第三十页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症预防糖尿病视网膜病变相关(xinggun)失明需要严格血糖控制严格控制血压(xuy) (130/80肾小球滤过(l u)率逐渐下降 第三十四页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症糖尿病肾病(shn bn)的自然史1型糖尿病和2型糖尿病相似20-30% 的1型糖尿病患者在诊断(zhndun)后15内出现微量白蛋白尿，2型糖尿病为10年2型糖尿病患者微量白蛋白尿通常在诊断时出现约50%白蛋白尿患者将发展为明确的肾病其他肾病发展的危险因素：老年、合

14、并血管疾病、高血压第三十五页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症慢性肾病(shn bn)的分期分期描述GFR (mL/min/1.73 m21肾脏损伤伴 GFR正常或 902肾脏破坏伴轻度 GFR60-893中度 GFR30-594重度 GFR15-295肾衰15 (或透析)第三十六页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症CKD五期1期 超过滤, 或出现肾小球滤过率 (GFR); 肾脏体积增大2期肾小球开始出现破坏，伴微白蛋白尿发生(fshng)3期 白蛋白排泄率 (AER)超过200 mcg/min; 血肌酐和尿素氮升高; 这一时期血压可能升高 第三十七页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并

15、发症CKD 5期4期 GFR 下降至 60 ml/min, 蛋白尿增加; 高血压常见(chn jin); 血肌酐和 BUN进一步升高5期 肾衰竭，或终末期肾病 (ESRD); GFR 10 ml/min 平均进展(jnzhn)时间:1型糖尿病患者1-4期 CKD 17 年到第五期 5 23 年第三十八页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症糖尿病肾病(shn bn)筛查对5年病程的1型糖尿病患者和新诊断2型糖尿病患者每年(minin)检测尿白蛋白: 肌酐比 (UACR)尿微量白蛋白 30 mg/G 肌酐微量白蛋白尿开始治疗1年后复查是否尿微量白蛋白 30 mg/24h1年后复查第三十九页，共七

16、十六页。糖尿病患者的微血管并发症可使 UACR升高(shn o)的因素:高蛋白饮食运动发热(f r)感染月经期第四十页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症微量白蛋白尿筛查三种方法:随机一次尿液测量的白蛋白/肌酐比 *24小时尿白蛋白一定(ydng)时间内收集的尿液 (4小时或过夜)*首选(shu xun)第四十一页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症微量白蛋白尿定义(dngy)Stage 24h Timed Spot collection collection collection时期24h 尿液一定时间内尿液随机正常蛋白尿30 mg/24h20g/min300 mg/24h200g/mi

17、n300g/mg creat第四十二页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症随机(su j)点收集首次(shu c)排尿或晨尿一定时间(shjin)的收集易于操作; 一般可提供准确的信息可消除白蛋白排泄的昼夜差异金标准众所周知的劳动/时间患者操作困难微量白蛋白尿分析方法: 优点和缺点第四十三页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症糖尿病肾病(shn bn) 筛查 原理微量白蛋白尿筛查为早期干预提供唯一可能，尤其是使用ACE抑制剂应每年进行以下(yxi)检查:一次尿液白蛋白/肌酐比血肌酐测定GFR估测 (MDRD 计算)第四十四页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症肾病(shn bn)饮食改变

18、（MDRD）GFR 计算Fadem SZ. MDRD Calculator. 第四十五页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症Fadem SZ. MDRD Calculator. 肾病(shn bn)饮食改变（MDRD）GFR 计算第四十六页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症代谢(dixi)控制的重要性强化血糖控制(kngzh)严格控制血压第四十七页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症控制目标American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S79-S83.检查时间正常值血压每次就诊130/80 mmHg尿白蛋白2

19、型: 诊断后每年一次1型: 诊断5年后，每年一次30 mg/day20 g/min30 g/mg 肌酐第四十八页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症糖尿病肾病的血糖(xutng)控制1型糖尿病 DCCT1441 名1型糖尿病, 半数伴有轻度肾病, 随机接受(jishu)强化 (A1C 7%) 或常规(A1C 9%) 胰岛素治疗强化治疗使大量蛋白尿危险性下降56% 第四十九页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症2型糖尿病 UKPDS为了确定:2型糖尿病患者严格控制血压是否可降低(jingd)发病率和死亡率1148 名新诊断2型糖尿病患者随机接受强化或常规血压治疗 随机接受严格BP控制的受试者

20、随机选用ACE抑制剂（卡托普利）或beta-阻滞剂（阿替洛尔)血压(xuy)控制与糖尿病肾病第五十页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症UKPDS 严格(yng)vs常规BP控制选择终点的事件发生率UKPDS Study Group. BMJ 1998;317(7160):703-13.任何糖尿病相关终点 糖尿病相关死亡中风微血管并发症每1000 患者-年事件P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009常规 (n=390) 平均达到 BP 154/87 mmHg严格(n=758) 平均达到 BP 144/82 mmHg80706050403020100第五十一页，共七十六页。糖尿病患

21、者的微血管并发症1375名在1993年完成DCCT研究的受试者随访 7年(688 名常规组和 687 名强化组)由患者自己的医生提供(tgng)治疗评估:每年一次A1C每年一次眼底照相检查视网膜病变第4和第6年检查尿白蛋白排泄率和肌酐清除率以明确肾功能糖尿病干预(gny)和并发症流行病学 (EDIC) DCCT 8年随访DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med 2000;342:381-89.第五十二页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症DCCT强化(qinghu)& 常规组在 EDIC 中的A1C分布 常规强化A1C (%)68101214DCCT结束1

22、2345678p.0001.0001.0001.002.04.08.037.59.83EDIC研究期间平均 A1C 常规8.2% 强化8.0%EDIC YearP=.0019DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med 2000;342:381-89.第五十三页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症Writing Team for the DCCT/EDIC Research Group. JAMA 2003:290:2159-67.DCCT/EDIC 微量白蛋白尿患病率和发病率 ，强化(qinghu)治疗持续获益常规(chnggu)强化(qinghu)Log-

23、Rank P0.001Years1-2Years3-4Years5-6Years7-8586626545609509586480576EDIC高危人数常规强化2520151050累积发病率 (%)2520151050患病率 (%)Years1-2Years3-4Years5-6Years7-8DCCTCloseout强化常规EDIC第五十四页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症Copyright restrictions may apply.DCCT/EDIC 蛋白尿患病率和发病率 ，强化治疗(zhlio)持续获益Writing Team for the DCCT/EDIC Research

24、 Group. JAMA 2003:290:2159-67.EDICYears1-2Years3-4Years5-6Years7-8DCCT结束(jish)常规(chnggu)强化Log-Rank P0.001Years1-2Years3-4Years5-6Years7-8累积发生率 (%)EDIC强化常规653666高危人数常规 强化64366161566060765812患病率 (%)1086420121086420第五十五页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症结果显示早期强化血糖控制对微血管并发症，心梗和全因死亡率的长期(chngq)效果Holman RR et al. N Engl

25、J Med 2008;359:1577-89.UKPDS强化血糖(xutng)控制: 1997 vs 20070-5-10-15-20-25-30-35心梗微血管病变任何DM 终点死亡率19972007二甲双胍第五十六页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症UKPDS强化血压(xuy)控制: 1997 vs 2007早期严格血压控制的受益未能长期(chngq)维持Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89.0-5-10-15-20-25-30-35-40心梗微血管疾病任何DM 终点死亡率19972007第五十七页，共七十六页。糖尿病患者的微血管

26、并发症 ADVANCE 糖尿病和血管(xugun)疾病研究问题强化治疗 (A1C 6.5%) 降低(jingd) BG 是否可改善预后?研究人群:年龄55，伴有已知血管疾病或 1 个CVD 危险因素平均年龄 66 进入研究时平均 A1C 7.2%DM病程 8 years主要治疗强化治疗: 格列齐特 vs 无格列齐特而根据需要添加其他药物标准治疗:无格列齐特而根据需要添加其他药物.N Engl J Med 2008;358:2560-2572Advance Study Group. N Engl J Med 2008;358:2560-72第五十八页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症 ADV

27、ANCE 基线(jxin)时和研究中的A1CAdvance Study Group. N Engl J Med 2008;358:2560-72.A1C 6.5% 7.3%p0.001标准(biozhn)控制强化(qinghu)控制随访月06121824303642485460660.05.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0第五十九页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症主要结果联合微血管事件 (肾病, DR) 和大 CVD 事件(MI, CVA, CVD 死亡)强化治疗减少主要后果 (HR 0.90 CI: 0.82-0.98)强化治疗主要在微血管并发症中获益

28、(主要是蛋白尿) 大血管事件没有(mi yu)显著减少 HR 0.94 (.84 1.06)强化治疗总死亡率或 CV死亡率没有增加ADVANCE 研究(ynji)N Engl J Med 2008;358:2560-2572Advance Study Group. N Engl J Med 2008;358:2560-72.第六十页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症血压研究11,140 名2型糖尿病和高血压患者随机制定:联合(linh)使用培哚普利/吲达帕胺强化治疗安慰剂随访 4.3 年随访期间BP强化治疗组 135/75安慰剂组 140/77 ADVANCE 糖尿病和血管(xugun)疾

29、病Patel A. Lancet 2007;370(9590):829-40.第六十一页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症新诊断或加重(jizhng)的肾病大量(dling)蛋白尿终末期肾病(shn bn)血肌酐加倍230162236929223136600.51.02.01 To at least 200 mol/L (2.3 mg/dl)患者事件数强化(n=5571)标准(n=5569)危险比例强化标准相对危险度下降 (95% CI)21% (7 to 34)30% (15 to 43)36% (-8 to 62)-15% (-63 to 18)* P=0.006 P0.001*Pat

30、el A. Lancet 2007;370(9590):829-40.肾病第六十二页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症ADVANCE: 次要(cyo)结果联合使用ACE抑制剂/利尿剂降低血压可使肾病并发症发生危险性降低20%.患者是由于药物(yow)获益还是不同组间血压控制差别获益目前仍不完全清楚。第六十三页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症血糖控制目标: 餐前血糖 90-130 mg/dl (5-7.2mmol/l)A1C 7.0%餐后血糖峰值 180 mg/dl (10.0 mmol/l)血糖自我(zw)检测 (SMBG)营养医学治疗/生活方式干预预防(yfng)肾病考虑:饮食(y

31、nsh)蛋白限制 RDA ：在CKD早期每天0.8-1.0 g/kg 体重，CKD进展期0.8 g/kg 体重第六十四页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症控制血压(xuy)目标: 降低血压至 130/80 mmHg 抗高血压药物血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂作为一线治疗，如 雷米普利，培哚普利，依那普利，卡托普利，及其他血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 治疗，如厄贝沙坦，氯沙坦，替米沙坦 及其他-受体阻滞剂预防(yfng)肾病第六十五页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症什么时候需要(xyo)拜访肾病专家？不明(b mn)原因的 CKDGFR 70 (?2 mg/dl (0.1 m

32、mol/l)控制困难:高血压高血钾第六十六页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症重要(zhngyo)信息为预防糖尿病肾病 每年一次筛查微白蛋白尿维持(wich)血糖和血压控制理想水平ACE抑制剂或ARB早期干预可延缓肾病的进展第六十七页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症神经病变第六十八页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症糖尿病神经病变: 概述(i sh)大约 60-70% 糖尿病患者可发生不同程度的轻到严重形式的神经系统破坏，包括 : 末梢对称多发性神经病变手或足部感觉或疼痛觉损伤自主神经病变(bngbin)体位性低血压静息心动过速胃轻瘫伴食物消化缓慢性功能障碍其他神经问题腕管综合症糖尿病肌萎缩单一神经病变第六十九页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症糖尿病神经病变危险(wixin)因素血糖控制糖尿病病程血管破坏神经机械性损伤自身免疫(miny)因素遗传易感性生活方式因素，如吸烟、饮食、酗酒其他异常: B12缺乏、 甲状腺功能亢进、 类癌综合征第七十页，共七十六页。糖尿病患者的微血管并发症诊断(zhndun)检查症状评估 肌无力/痉挛、刺痛头晕伴未知改变无意识性低血糖感觉异常、 麻木或疼痛恶心、呕吐、腹泻(fxi)排尿控制障碍性功能障碍足部检查 每年一次筛查膝和踝部深腱反射、周围脉搏跳动、振动阈、本体觉和单丝检查皮肤完整性和感觉直立BP和HR的改变第七