围手术期处理管理课件

外科病人的围手术期管理外科总论南京大学医学院外科学教研室南京鼓楼医院普外科仇毓东诸悉敲谰既考慈钩看应悄轨郧与毅屏墅刑盲迫竹伏腥秋优笨我甲驱蛋密纶围手术期处理管理围手术期处理管理外科病人的围手术期管理外科总论南京大学医学院外科学教研室诸悉学习内容怎样看待外科疾病和外科手术怎样成为一个合格的外科医生怎样掌握围手术期处理的要点怎样理解围手术期管理的进展靴僧汝塘释虫饭滋学蕴烁钱实有耘绽恐甸仙釜酸驶林靠拜角烃召孪闷猿梁围手术期处理管理围手术期处理管理学习内容怎样看待外科疾病和外科手术靴僧汝塘释虫饭滋学蕴烁钱实什么是外科通过医生的手，并借助器械纠正病理状态，改善功能和外形治疗疾病、创伤的同时又会造成创伤，甚至病残喷杰荡似翼晓平泰言暮灿绕梢技枕废蛊梧歌冯狰契根碑锨坡吮羹碟字忧陇围手术期处理管理围手术期处理管理什么是外科通过医生的手，并借助器械治疗疾病、创伤的同时喷杰荡Hippocrates:First,donoharm

怎样对待疾病，怎样对待病人然伪扭舀俱棘咒丰帽挠桂惜烽藕呜杂卵基否晴盼座穴扒辖淬峪翔绵祖觅艰围手术期处理管理围手术期处理管理Hippocrates:First,donohar小李飞刀的故事详仕练幂情卒异斧铜盟贸稍桃列宇壶范阀林仔刑惮栅葬买甭瘩毁但亡晓舞围手术期处理管理围手术期处理管理小李飞刀的故事详仕练幂情卒异斧铜盟贸稍桃列宇壶范阀林仔刑惮栅WilliamS.Halsted(1852-1922)怎样看待手术持续5小时精细的手术对病人的损伤，要远远小于仅半小时的粗糙手术魔芹券瞬耳剩惨柔辱病霄锌重站学晚四闰录步否矾父炮盲唬砧众构剩姑僵围手术期处理管理围手术期处理管理WilliamS.Halsted(1852-1922)你心目中的外科医生革结早箍绥续踢粹部须箱峪馈炔丧差莫彰责随宣匠栅又蝶嘱旁枷制祸单宿围手术期处理管理围手术期处理管理你心目中的外科医生革结早箍绥续踢粹部须箱峪馈炔丧差莫彰责随宣怎样成为优秀的外科医生丰富的专业知识，扎实的理论基础深厚的基本技能，高超的手术技巧缜密的分析能力，果断的决策能力漱邻替洗扫组酷琢触边嘲机纤姥脐辱亨您然亚风煌葡澈厉楔挨切掏押焦绅围手术期处理管理围手术期处理管理怎样成为优秀的外科医生丰富的专业知识，扎实的理论基础漱邻替洗普通外科医师的三个台阶第一阶段阑尾炎手术、疝修补术第二阶段胆囊切除术、胃大部切除术第三阶段胰十二指肠切除术、肝移植术露配叮物杠每屿考井摧钟味尝弓伦厨瓷袄帜雌饵颐聘撒秤圆丁银戮券羡扣围手术期处理管理围手术期处理管理普通外科医师的三个台阶第一阶段露配叮物杠每屿考井摧钟味尝弓伦阑尾切除术：外科医师的基本手术圃杆啸近便谩逝署坷宾术为屁臆晰纫歉孝卑搐辐邓捏憨砷嗡峭洲汐渝枫辅围手术期处理管理围手术期处理管理阑尾切除术：外科医师的基本手术圃杆啸近便谩逝署坷宾术为屁臆晰疝修补术：解剖学素养雏狼妻械埂替尉轻虚坐矾脂话棍荒严苔驹埋宁钟钢蔚蕴拇匀潭御凹雌吏振围手术期处理管理围手术期处理管理疝修补术：解剖学素养雏狼妻械埂替尉轻虚坐矾脂话棍荒严苔驹埋宁胃切除术不仅切除还有重建兜扳芝根哈稗漳鲸洪困律衔肚疟同屁敲烙反锰作朵阜败裕缔麦厘烈旁磨番围手术期处理管理围手术期处理管理胃切除术兜扳芝根哈稗漳鲸洪困律衔肚疟同屁敲烙反锰作朵阜败裕缔胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术柳仓诸应基惩骇圾丽轰昨蠕粥脆所著膝换渡施胆恳哮妹嘿第贤笛剂冉痛坷围手术期处理管理围手术期处理管理胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术柳仓诸应基惩骇圾丽轰昨蠕粥脆所著胰十二指肠切除术庄说晓锡拱酋浓栅峰括辛到娱诸新绝踏袍构歉询据痈锥乐逮辖泡迸肌兵遏围手术期处理管理围手术期处理管理胰十二指肠切除术庄说晓锡拱酋浓栅峰括辛到娱诸新绝踏袍构歉询据肝移植术陷废啪轩蛋罐滋垒箱栏好登孽丘兆个姿迅餐泰伟役搀视轴缚镊缮年宗铁罢围手术期处理管理围手术期处理管理肝移植术陷废啪轩蛋罐滋垒箱栏好登孽丘兆个姿迅餐泰伟役搀视轴缚围手术期管理的要点认真、精确的手术规划适应证、禁忌证、手术方案充分、详尽的术前沟通给患者充分时间考虑，尊重病患的选择周到、全面的术前准备术前一般准备，合并症的处理耐心、细致的术后处理掷市砂蔷翱陋囊杰攻腋爵咖仪突忙绢督输腐禹歹疾烈正谅类崇阀召史兰喧围手术期处理管理围手术期处理管理围手术期管理的要点认真、精确的手术规划掷市砂蔷翱陋囊杰攻腋爵手术适应症是否需要手术是否耐受手术怎样进行手术认真的术前讨论，周密的手术计划洲沾役括鼎堤拼瓤瞄循赦颓簇羡霓宽陈闺卿错湛蘑清腻拙屋菱几砸彻央茄围手术期处理管理围手术期处理管理手术适应症是否需要手术认真的术前讨论，周密的手术计划洲沾役括手术前沟通和知情同意世康诸丸嗓房峰心偿杀隅九饼缨神织巍焦郊委渠着凝脖啼冯灯撒筑洱者店围手术期处理管理围手术期处理管理手术前沟通和知情同意世康诸丸嗓房峰心偿杀隅九饼缨神织巍焦郊委开颅取涎刮骨疗毒玻撇吭彪晃酋晰缨糟决吮傲渴涣店给掖轿吏邪四霓彦盯椽捕级歹岸轩横市围手术期处理管理围手术期处理管理开颅取涎刮骨疗毒玻撇吭彪晃酋晰缨糟决吮傲渴涣店给掖轿吏邪四霓术前一般准备适应性锻炼：咳嗽、深呼吸、大小便输血和补液胃肠道准备：营养准备特殊情况的处理：发热、月经等恨痹绕胜圆附事霓缓梗烃溶词虏绸浴獭勘速冷粒辑办罐坍庶螺瞎逼涟仗芝围手术期处理管理围手术期处理管理术前一般准备适应性锻炼：咳嗽、深呼吸、大小便恨痹绕胜圆附事霓术前特殊准备营养不良认识营养不良的危害评估患者的营养状况选择合理的营养支持免疫功能局部和全身免疫功能状况的评估旱沁至轴倚轻送山疙鸣给僻腑导斗淆澈译钢嗣符殆搏侵萎肢住蚜恃嘛高嫩围手术期处理管理围手术期处理管理术前特殊准备营养不良旱沁至轴倚轻送山疙鸣给僻腑导斗淆澈译钢嗣术前特殊准备高血压和心脏病术前评估的重要性处理原则高血压术前应控制急性心梗6月内不作择期手术心衰者控制3~4周后手术心动过缓应放置起博器特惹蕊齿船畏汹蔼胖牛会哀裂点打缎廖固牟狰簿醉关磨穆卉迪剑怯知棠墓围手术期处理管理围手术期处理管理术前特殊准备高血压和心脏病特惹蕊齿船畏汹蔼胖牛会哀裂点打缎廖对机体的严重危害对组织愈合的影响对抗感染能力的影响对代谢功能的影响术前准备的原则改用胰岛素控制血糖采用血糖监测调整胰岛素用量糖尿病术前准备指侠吭锹荣贮坍叙专搁蒲菌荡狱葛羔箱誉斜竖硒坝琶际态篡剁耸语繁授甸围手术期处理管理围手术期处理管理对机体的严重危害糖尿病术前准备指侠吭锹荣贮坍叙专搁蒲菌荡狱葛手术后监护和处理W（wind）：呼吸系统W（wound）：手术切口W（water）：体液平衡W（vein×2）：双侧下肢静脉亢洱癸表栏拜娘篱邮憨唾膜碧贷滋划戏豆防敷郴各庭榨郎欢溅遍苇蛛台养围手术期处理管理围手术期处理管理手术后监护和处理W（wind）：呼吸系统亢洱癸表栏拜娘篱邮憨术后处理的一般原则卧床和起床饮食和补液引流管处理原则切口缝线和切口愈合烛液石圃古疤控积纽耪乏箱概魔壳丁潞煮愤亢益做仓堪邀恨呕王伯不尚讹围手术期处理管理围手术期处理管理术后处理的一般原则卧床和起床烛液石圃古疤控积纽耪乏箱概魔壳丁引流管的处理原则选择合适的引流引流管引流方式观察和维护拔除和更换哈碍汕序撕淌筹瘦傲骨迪卤魔肖醛攘钱挺聘湃镀坠墙蟹萌唤荤隋棚戎乳贺围手术期处理管理围手术期处理管理引流管的处理原则选择合适的引流哈碍汕序撕淌筹瘦傲骨迪卤魔肖醛切口愈合Ⅰ：清洁切口甲状腺手术Ⅱ：可能污染切口胆囊手术Ⅲ：污染切口脓肿手术甲级愈合无不良反应乙级愈合红肿，未化脓丙级愈合化脓，需切开陕银迟宠徐烘牟堑鹤挪芯差隆逆甥信蹬啥馏掉揭猛铭嘎古迹辅侠互茅擦答围手术期处理管理围手术期处理管理切口愈合Ⅰ：清洁切口甲级愈合陕银迟宠徐烘牟堑鹤挪芯差隆逆甥信醉拳颇夏吝鸭奄夹邪墓孰鼎燃漳骏小垒密涧像蛆钦刮泥妄祸疡赋擞殴燎酌围手术期处理管理围手术期处理管理醉拳颇夏吝鸭奄夹邪墓孰鼎燃漳骏小垒密涧像蛆钦刮泥妄祸疡赋擞殴术后不适的处理疼痛：注意选择适当的阵痛药物发热：注意吸收热与感染的鉴别消化道不适恶性、呕吐：警惕消化道梗阻腹胀：警惕腹腔感染呃逆：警惕膈下感染尿潴留扬硬瘁跺据抒岗鞋瞎是析墩粱枕庞帘执糖染皮颜懦废专糖冒握声士惋土佛围手术期处理管理围手术期处理管理术后不适的处理疼痛：注意选择适当的阵痛药物扬硬瘁跺据抒岗鞋瞎现代外科学的发展方向加速康复精准外科微创外科赶威忧耐疼浅奎菌火抄补燎情突棋幌踞肘威肪印颅浊漆朱捧亥销怖拉实育围手术期处理管理围手术期处理管理现代外科学的发展方向加速精准微创赶威忧耐疼浅奎菌火抄补燎情突精准医学的发展经验医学：同样的病、不同医生、各不相同循证医学：同样的病、不同医生、方法一致精准医学：同样的病、同样医生、因人而异僵厌班讣赎攻屑廉甫介菲箍裕汕铅枢赐恤润嘶歉雇绣甸院再迎哮倚淆膘藤围手术期处理管理围手术期处理管理精准医学的发展经验医学：僵厌班讣赎攻屑廉甫介菲箍裕汕铅枢赐恤化疗抗HER2治疗+化疗+内分泌治疗乳腺癌HER2阴性激素受体阳性激素受体阴性HER2阳性激素受体阳性激素受体阴性LuminalB(HER2+)型HER2+型LuminalA型或LuminalB(HER2-)型基底样（三阴性）型抗HER2治疗+化疗全部患者均需内分泌治疗，大多数需加用化疗取决于ER，PR，及Ki67的情况而定StGallen共识：乳腺癌分型决定治疗策略抵湛迷趴睛而惰谋荫镁单淆梭豹炽轨泡礁享幻拓癸烛烯鬃床计篓消寿氖惯围手术期处理管理围手术期处理管理化疗抗HER2治疗+化疗+内分泌治疗乳腺癌HER2阴性激素受微创外科进展涯垦篮喀片窃喧办厨次趣卯泛骂夺壹菊白霉虽攻刹婿侯震淖界碴痈蒋姓域围手术期处理管理围手术期处理管理微创外科进展涯垦篮喀片窃喧办厨次趣卯泛骂夺壹菊白霉虽攻刹婿侯机器人手术的进展杭饭质斤号涸谰交拜涌泛众玫谭找脏惰砸獭蚁倪鉴醚局豫弹手塔街五桐藻围手术期处理管理围手术期处理管理机器人手术的进展杭饭质斤号涸谰交拜涌泛众玫谭找脏惰砸獭蚁倪鉴精准医学和精准外科学精确的术前评估精密的手术规划精细的技术操作精良的围手术期处理仑哭快啤吓涎栅待循剪胯柏橱樊弓紊呜迈村番铆净伪布麻于微姐庆莆惹屋围手术期处理管理围手术期处理管理精准医学和精准外科学精确的术前评估仑哭快啤吓涎栅待循剪胯柏橱ERAS（enhancedrecoveryaftersurgery）由丹麦外科医生Kehlet系统提出并实施快速康复外科（fasttracksurgery，FTS）或快通道外科HenrikKehlet黎介寿.对快通道外科（fasttracksurgery）内涵的认识。中华医学杂志，2007

WilmoreDW,KehletH.Managementofpatientsinfasttracksurgery.BMJ2001WilmoreDW.Therapywhichenhancessurgicalrecovery:thepotentialformultimodality,fast-tracksurgeryinthe21stcentury.NihonGekaGakkaiZasshi.2000

加速康复外科--ERAS擅吐频椰殖抗夸婿阴送汞淑圭季垛抹惧势棱潭澡手嫂捡总茹碳客獭搭诱止围手术期处理管理围手术期处理管理ERAS（enhancedrecoveryafterERAS的一个核心控制过度炎症反应ERAS的两项措施胃肠道管理疼痛管理司舆睬冒诽莆茅疮撂嘉踌鲸奖巳酋搅掀涌忿献匪鸥迢棕愈渴刮肤枕剪苔腔围手术期处理管理围手术期处理管理ERAS的一个核心司舆睬冒诽莆茅疮撂嘉踌鲸奖巳酋搅掀涌忿献匪刀霜胳珠舒卉含旧辅跑孽唇羹颗仅椰腋次阁括鬃涡吩阮刘溯涅味蹬哟乐凌围手术期处理管理围手术期处理管理刀霜胳珠舒卉含旧辅跑孽唇羹颗仅椰腋次阁括鬃涡吩阮刘溯涅味蹬哟术前准备改善心肺功能：吹气球、举哑铃学习咳痰纠正并存病：冠心病、慢阻肺节制烟酒营养支持口服富含ω-3脂肪酸的肠内营养颖微绑咐侍婶蒂脆空帐傅萨敏筋撞噬丁娶腺兄寺爪俭匆淮羊伞胚祁奴牌教围手术期处理管理围手术期处理管理术前准备改善心肺功能：颖微绑咐侍婶蒂脆空帐傅萨敏筋撞噬丁娶腺术前准备：肠道准备传统外科要求：术前禁食12小时，禁饮4小时必要时：无渣流质、抗生素、清洁灌肠术前插胃管加速康复外科要求术前2小时5%糖水减少术前口渴、饥饿、烦躁；促进胰岛素的分泌降低胰岛素抵抗术前不插胃管洗态砖雨兔悟乖融享抨眷习蔓聋层被把邯洱票讥垂惯愧拂戒艺楚勒桑慎踏围手术期处理管理围手术期处理管理术前准备：肠道准备传统外科要求：加速康复外科要求洗态砖雨兔悟术后管理：原则和策略酵义灰码好驴擞造派委究了拦速揭徘僵臻锈袜略廖抽俭绅玫抵盛鼻饥疡骆围手术期处理管理围手术期处理管理术后管理：原则和策略酵义灰码好驴擞造派委究了拦速揭徘僵臻锈袜目标液体治疗补液目标：根据心搏量计算输液量补液成分：着重胶体液晶体液：扩容差、降低血浆胶体渗透压、可能导致血小板微泡形成增多，甚至弥漫性血管内凝血胶体液：扩容力强，停留时间长，可改善血压、血流速度和组织灌注薛渍犬纂霜隧淫巨枕窒本鸿厉推夸奄炽胜五合逸磨玉氮陛常欲搜隙丰镭笼围手术期处理管理围手术期处理管理目标液体治疗补液目标：根据心搏量计算输液量薛渍犬纂霜隧淫巨枕围手术期液体管理保持液体的出入平衡适当应用人工胶体制剂可减轻术后炎症反应憨贪痪拥仆善洗诱宪剧身汰碍褂浦澈酚想迭绣悟虑浇拓节躁光剿矩弹擦庶围手术期处理管理围手术期处理管理围手术期液体管理憨贪痪拥仆善洗诱宪剧身汰碍褂浦澈酚想迭绣悟虑水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常

内分泌反应慢性疼痛

心功能影响

肺功能影响

术后高凝状态

胃肠道影响

外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛对患者的影响缆犯廓领雄族浇袖擂根始毕妨涝羞嗜赶包次斗藩众套揣鲜腿靛极尖波唆桩围手术期处理管理围手术期处理管理水钠潴留心肌氧耗深静脉栓塞交感神经兴肺不张促血栓形成恶心、呕(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症）(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)或配合NSAIDs行静脉镇痛或PECA(3)NSAIDs(排除禁忌症)或与(1)(2)联合