糖尿病诊断和治疗质量控制标准

糖尿病诊断和治疗质量控制标准

胰岛素治疗诊断糖尿病的的血糖切点空腹血糖≥7.0mmol//L((126mg/dL)；OGTT2h血糖≥11..1mmol/L((200mg/dL)；随机血糖≥11..1mmol/L((200mg/dL)。有典型的的糖尿病病症状（（多饮、、多尿、、多食、、体重减减轻等）），并符合a)、b)或c)中任何一一条者即即可诊断断为糖尿尿病。无明确的糖糖尿病症症状者，，只有符合a)或b)才可作为为诊断条条件，并并且需在在另一天天进行复复查核实实。应激状态态（感染、、创伤、、手术等等）下可可出现血血糖增加加并达到到糖尿病病诊断的的血糖水水平以上上，不应应据此诊诊断糖尿尿病，应应在应激激状态消消失后再再次复查查血糖，，以明确确诊断。静脉血浆浆葡萄糖糖应作为为测定和和报告血血糖水平平的标准准方法，，不推荐荐使用毛毛细血管管血样检检测的血血糖值作作为糖尿尿病的诊诊断指标标。暂不不推荐将将糖化血血红蛋白白（HbA1c）检测作作为糖尿尿病的诊诊断方法法。糖尿病的的诊断糖化血红蛋白白是血糖糖控制的的主要目目标值，，其测定定应限制制在二级或以以上医疗疗机构完成目标值原则应低低于7.0％，但必必须个体体化，其其所对应应的:平均血糖为8.3mmol/L～8.9mmol/L,理想的空腹血血糖5.0mmol/L～7.2mmol/L,餐后血糖<10mmol/L；老年、病程长长伴有多多重心血血管危险险因素的的中后期期糖尿病病患者，，目标值值应相应应放宽。血糖控制制目标2型糖尿病病降糖药药物使用用选择路路径生活方式式干预单药治疗疗二甲双胍胍胰岛素促促泌剂糖苷酶抑抑制剂两种药物物联合治治疗更多药物物联合使使用二甲双胍胍+胰岛素促促泌剂或糖苷苷酶抑制制剂或DPP--4抑制剂或GLP--1受体激动动剂或噻唑唑烷二酮酮或基础胰岛岛素二甲双胍胍+胰岛素促促泌剂+糖苷酶抑抑制剂或DPP--4抑制剂或GLP--1受体激动动剂或噻唑烷烷二酮或基础胰岛岛素胰岛素促促泌剂+糖苷酶抑抑制剂或DPP--4抑制剂或GLP--1受体激动动剂或噻唑唑烷二酮酮或基础胰岛岛素二甲双胍胍+糖苷酶抑抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP--1受体激动动剂或噻唑烷烷二酮或基础胰岛岛素或预混胰胰岛素二甲双胍胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二二酮或基础胰岛岛素二甲双胍胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二二酮或基础胰岛岛素糖苷酶抑抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP--1激动剂或噻唑唑烷二酮酮或基础胰岛岛素/预混胰岛岛素*一天多次次胰岛素素治疗+1至2种口服降降糖药物物备选治疗疗途径主要治疗疗途径（*注释：““一般情情况下首首选基础础胰岛素素；如果果空腹血血糖达标标，HbA1c不达标时时可考虑虑使用预预混胰岛岛素”））糖尿病药药物治疗疗的目的的减低胰岛素抵抵抗，改改善β细胞分泌泌；增加β细胞的数数量，增增强β细胞的功功能；持久降低血糖糖；降低心血管事事件危险险性；保证治疗的安安全性，，并减少少花费。。5胰岛素治治疗的目目的在于模拟生理性胰胰岛素的的分泌理想的胰胰岛素治疗应接近生理性性胰岛素素分泌胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）理想的胰胰岛素治治疗应接接近生理理性胰岛岛素分泌泌的模式胰岛素水水平基础胰岛岛素与餐餐时胰岛岛素的生生理性分分泌各种胰岛岛素的作作用持续续时间LeporeM,etal..Diabetes.2000Dec;49(12)::2142-8.速效胰岛岛素常规胰岛岛素NPH（中效低低精蛋白白锌胰岛岛素）长效胰岛岛素类似似物（地特胰胰岛素））长效胰岛岛素类似似物（甘精胰胰岛素））T2DM血糖由基基础（空空腹）血血糖和餐餐后血糖糖组成若以曲线线下面积积来表示示各部分分血糖餐后高血血糖（与与进餐相相关的高高血糖））：测得得的空腹腹血糖以以上的面面积，即即在基础础高血糖糖基础上上进一步步增加的的部分基础高血血糖：正正常空腹腹血糖以以上，测测得的空空腹血糖糖之下的的面积正常基础础血糖：：正常空空腹血糖糖值以下下的面积积RiddleM,etal..DiabetesCare..2011Dec;34(12):2508-14.总体血糖糖（通常以以A1C表示）基础血糖糖（通常以以空腹血血糖表示示）餐后血糖糖（通常以以餐后2小时血糖糖表示））餐后高血血糖基础高血血糖正常基础础血糖T2DM患者血糖糖谱随着着病程进进展、血血糖水平平升高而而变化，，基础(空腹)和餐后高高血糖对对总体高高血糖的的贡献比比例不同同1.MonnieretalDiabetesCare30:263––269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885..3.2011ADA.Publishedonlineathttp:////lookup//suppl//doi:10.2337//dc11-0632/-//DC1100200300400时间早中晚mg/dL11.510.0A1C8-8.9%%A1C≥≥9%Monnier研究：130位2型糖尿病病患者采采用持续续的血糖糖监测系系统来观观察24小时的血血糖情况况。060010001400180022002400糖尿病病病程(年)血糖(mmol/L)正常基础础血糖空腹血糖糖正常基础础血糖空腹血糖糖餐后高血血糖基础高血血糖A1C(%)≥98-8..97-7..96.5--6.9<6.5A1C≥≥9%%患者组的的平均血血糖谱1.MonnieretalDiabetesCare30:263––269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885..对于OAD控制不佳佳患者基础高血血糖对A1C的贡献率率达到76～80%6项治疗达达标设计计的研究究，1699名应用饮饮食控制制及OAD治疗的T2DM患者，平平均糖尿尿病病程程9年平均A1C8.69%，FPG10..7mmol/L((193mg/dL)，监测7点SMBG情况，以以>5.6mmol//L作为高血血糖标准准计算RiddleM,etal..DiabetesCare..2011Dec;34(12):2508-14.基础与餐餐后高血血糖对A1C贡献比例例（%）基线A1C（%）正常基础础血糖基础高血血糖餐后高血血糖在亚洲人人群中的的研究同同样显示示：空腹血糖糖对A1C的贡献随随A1C的升高而而升高，，呈线性性相关13纳入2006～2008年进行糖糖尿病教教育和血血糖控制制的66名T2DM患者。年年龄30~81岁，BMI19..7～43.3，FBG94～330mg//dL，HbA1C5.7～12.5%。未应用用过餐时时/预混胰岛岛素，或或α糖苷酶抑抑制剂日本研究究：当HbA1C≥8％，基础础高血糖糖血糖对对HbA1C的贡献更更明显。。该研究究方法同同Monnier研究300025002000150010005000-5005678910111213A1C((%)餐后血糖糖面积空腹血糖糖面积血糖曲线线下面积积（mg··hr/dL）IDMPS研究显示示：62.7%的口服药药治疗患患者A1C未达标IDMPSregistry,wave2crosssectionaldata–DataonfileIDMPS研究是一一项国际际性、多多中心、、观察性性研究，，涵盖27个国家。。其中亚亚洲的国国家和地地区为：：印度、、中国、香港、、泰国、、马来西西亚及印印度尼西西亚。本本研究纳纳入1型和2型糖尿病病患者（（≥18岁），以以1年为一个个阶段，，历时5年。本数数据来源源于2006年完成的的第二阶阶段横断断面研究究中的2型糖尿病病患者中国糖尿病患患者胰岛岛素治疗疗情况不不理想胰岛素治治疗平均均HbA1c为8.53%2011CDS全国学术术年会COMPASS研究（2011）：一项国内内多中心心、前瞻性大大型研究究，纳入3000例T2DM患者，评评估胰岛岛素治疗疗的现状状2型糖尿病病降糖药药物使用用选择路路径生活方式式干预单药治疗疗二甲双胍胍胰岛素促促泌剂糖苷酶抑抑制剂两种药物物联合治治疗更多药物物联合使使用二甲双胍胍+胰岛素促促泌剂或糖苷苷酶抑制制剂或DPP--4抑制剂或GLP--1受体激动动剂或噻唑唑烷二酮酮或基础胰岛岛素二甲双胍胍+胰岛素促促泌剂+糖苷酶抑抑制剂或DPP--4抑制剂或GLP--1受体激动动剂或噻唑烷烷二酮或基础胰岛岛素胰岛素促促泌剂+糖苷酶抑抑制剂或DPP--4抑制剂或GLP--1受体激动动剂或噻唑唑烷二酮酮或基础胰岛岛素二甲双胍胍+糖苷酶抑抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP--1受体激动动剂或噻唑烷烷二酮或基础胰岛岛素或预混胰胰岛素二甲双胍胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二二酮或基础胰岛岛素二甲双胍胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二二酮或基础胰岛岛素糖苷酶抑抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP--1激动剂或噻唑唑烷二酮酮或基础胰岛岛素/预混胰岛岛素*一天多次次胰岛素素治疗+1至2种口服降降糖药物物备选治疗疗途径主要治疗疗途径（*注释：““一般情情况下首首选基础础胰岛素素；如果果空腹血血糖达标标，HbA1c不达标时时可考虑虑使用预预混胰岛岛素”））2012ADA/EASD立场声明明：首选选基础胰胰岛素2012最新ADA//EASD2型糖尿病病高血糖糖治疗立立场声明明在1～2种口服药药治疗方方案的基基础上加加用基础础胰岛素素，通常常是最佳佳的胰岛岛素起始始治疗方方案（实线）如果患者者愿意接接受多次次注射或或A1C较高（≥9%）可以考考虑每日日2次预混胰胰岛素或或基础+餐时胰岛岛素方案案（虚线）对于已接接受基础础胰岛素素治疗，，空腹血血糖达标标而A1C未达标（（≥9%），考虑虑增加餐餐时胰岛岛素1～3次（实线）。部分分患者也也可考虑虑转换为为每天2次预混胰胰岛素（（虚线），如果果依然不不达标，，转换为为基础-餐时胰岛岛素方案案（实线）InzucchiSE,etal..DiabetesCare..2012Jun;35(6)):1364--79..注射次数方案复杂程度1次2次口服降糖药物基础胰岛素（通常是最佳的起始方案）基础胰岛素+1针餐时胰岛素每日2次预混胰岛素更灵活不灵活灵活性基础胰岛素+≥2针餐时胰岛素≥3次低中高各学术组组织胰岛岛素起始始的治疗疗时机和和方案推推荐DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S1-2..DiabetesCare,Diabetologia..19April2012[[Epubaheadofprint]]IDFClinicalGuidelinesTaskForce.DiabetMed.2006Jun;23(6):579--93..CanadianJournalofDiabetes2008;;32((Supple1))GuidanceonthemanagementofType2Diabetes20112010版中国2型糖尿病病防治指指南基础治疗疗策略:首先控制制基础高高血糖,然后针对对由进餐餐引起的的高血糖糖(餐前/餐后)1002003004000600100018001400020022000600一天中的的时间BLDmg/dL基础高血血糖进餐相关关的高血血糖正常血糖糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的的时间BLD正常血糖糖水涨船高高水落船低低首先用基层胰胰岛素控制基础础高血糖糖AdaptedfromPolonskyKSetal..NEnglJMed.1988;318::1231-1239.首先控制制空腹高高血糖，，餐后血糖糖也随之之下降，，水落船低低LANMET研究一项多中中心、随随机、开开放、平平行对照照研究，，110例口服降降糖药物物血糖控控制不佳佳且未接接受过胰胰岛素治治疗的2型糖尿病病患者，，分别给给予来得得时®+二甲双胍胍或NPH++二甲双胍胍治疗，，比较2组的疗效效和安全全性，并并探讨FPG与HbA1C间的关系系Yki--JärvinenH,etal..Diabetologia.2006Mar;;49((3)::442-51.空腹血糖糖正常化化，促进进HbA1c达标Yki--jarvinenHetal.Diabetologia.2006;49:442--51HbA1c(%)==[4..78±±0.49]+(([0..40±±0.082]))×FPG(mmol/L))一项多中中心、随随机开放放、平行行对照研研究，110例口服降降糖药物物血糖控控制不佳佳且未接接受过胰胰岛素治治疗的2型糖尿病病患者，，分别给给予来得得时+二甲双胍胍或NPH++二甲双胍胍治疗，，比较2组的疗效效和安全全性，并并探讨FPG与HbA1c间的关系系。LANMET研究提示示：FPG与A1C接近线性性关系，单纯降低空腹腹血糖，，FPG5.6mmol//L促进A1C7%Yki--JarvinenH,etal..Diabetogia..2006;;49::442-4515.6mmol/L7%中国注册册研究LEADStudy证实空腹血糖糖水平随随来得时时剂量调调整而不不断改善善吕朝晖等等，中华华内分泌泌代谢杂杂志2009,25(6):617--621中国、24周、随机、开放、NPH平行对照和多中心临床研究。将122例磺脲类药物单用或与其他口服降糖药联合应用而血糖控制不佳（FBG>120mg/dl，HbA1c7.5%～10.5%）的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素组(来得时＋亚莫利）和NPH组（NPH+亚莫利）治疗，随访11次共24周来得时日剂量(IU)FPG(mmol/L)02612162032.5IU(0.5IU/kg.d)24周治疗期间来得时平均剂量与FPG水平的相关性A1C较基线降低

1.4%基础胰岛岛素作为为基石，，贯穿了了胰岛素素个体化化治疗的的全程符合自然然病史和和个性化化要求B细胞功能能进行性性减退（（糖尿病病自然病病史）的的阶梯化化治疗原原则LeahyJL.EndocrinolMetabClinNorthAm.2012Mar;41(1):119--44..生活方式式调整口服药物物基础加用来得得时®并逐渐增增加剂量量基础追加加加用1~2针餐时基础餐时时1+3强化FPG达标HbA1C未达标FPG未达标HbA1C未达标HbA1C未达标β-细胞功能能进行性性衰竭基础胰岛岛素治疗疗当生活方方式干预预+一种口服服降糖药药不能使使血糖达达标（HbA1C≥7%%）时，即即可启用用基础胰胰岛素治疗。方案：口服降糖糖药+睡前NPH，每日一一次。起起始剂量量为10个单位。根据空腹血糖糖检测调调整剂量。口服降糖糖药+睡前或早早餐前长长效胰岛岛素类似似物，每每日一次次。起始始剂量为为0.2U/((Kg﹒﹒d)。根据空空腹血糖糖调整剂量。血糖监测测方案：主要检测早餐餐前血糖糖（空腹腹血糖）），每日日一次如有低血血糖表现现可随时时测血糖糖如有夜间间低血糖糖或不可可解释的的空腹血血糖增高高，可检检测夜间间血糖（（0～3AM）胰岛素调调整方案案：根据空腹腹血糖水水平调整整胰岛素素用量，，通常每每3～5天调整一一次，至至空腹血血糖达标标（见表表1）起始治疗疗的胰岛岛素剂量量调整表1：口服降降糖药+基础胰岛岛素中华医学学会糖尿尿病学分分会.天津:天津科学学技术出出版社,2011::1--108.空腹血糖（mmol/L）长效胰岛素类似物剂量调整<4.4－2U4.4～6.1不调整6.2～7.8＋2U7.9～10.0＋4U10.0＋6U最简化的的甘精胰胰岛素剂剂量调整整方案医生便于于指导，，患者自自我调整整的1-2--3方案26促使患者者能够自自行调节节胰岛素素剂量（（1-2--3方案）每日或隔隔日检测测空腹血血糖水平平：一旦2～3次自测的的FPG>100mg//dL（>5.6mmol/L）→应每每3天增加2U胰岛素除非患者者出现低低血糖症症状或FPG<4mmol//L随病情进进展，酌酌情追加加餐时胰胰岛素，，个体化控控制进餐餐相关的的高血糖糖中国糖尿尿病患者者胰岛素素使用教教育管理理规范、ADA指南、ADA//EASD共识共同同推荐:首先控制制空腹血血糖，采采用逐步增加加餐时胰胰岛素的的方法来来达到强强化基础础胰岛素素治疗的的方案如果中餐前血糖超标标...如果晚餐前血糖超标标...如果睡前血糖超标标...如果空腹腹血糖在在目标范范围，然然而HbA1c7%,监测中餐餐前、晚晚餐前和和睡前血血糖或或加用NathanDM,,etal.DiabetesCare2009;;32193-203.早餐加用短效或速效胰岛素早餐加用基础胰岛素或中餐加用短效或速效胰岛素晚餐加用短效或速效胰岛素强化治疗疗方案方案：三餐前短短效/速效胰岛岛素+睡前中效效/长效胰岛素血糖监测测方案：监测三餐餐前、睡睡前血糖糖如有低血血糖表现现可随时时测血糖胰岛素调调整方案案：根据空腹腹（早餐餐前）血血糖调整整睡前中中效/长效胰岛岛素用量量（参考考表1），根据据午餐前前、晚餐餐前、及及睡前血血糖的水水平调整整三餐前前的胰岛岛素用量量（参考考表2）餐前胰岛岛素一般般首剂给给予4U，根据下下次餐前前血糖的的水平调调整上一一餐餐前前胰岛素素剂量一般先对对最高餐餐前血糖糖值进行行调整，，每3～5天调整一一次，每每次调整整1～2个注射点点，根据据血糖水水平每次次调整的的剂量为为1～4单位，直直到4点血糖达达标强化治疗疗方案中中餐时胰胰岛素的的调整表2：基础+追加餐时时胰岛素素治疗中华医学学会糖尿尿病学分分会.天津:天津科学学技术出出版社,2011::1-108.早餐前/晚餐前血糖（mmol/L）上一餐餐前胰岛素剂量调整<4.