2021荧光素眼底血管造影检查知情同意书_第1页
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文档简介

荧光素眼底血管造影检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：术前诊断一拟施手术名称一医方告知一、术中或术后可能出现的并发症及手术风险以下荧光素眼底血管造影检查的考前须知和可能发生的风险和不良反响，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。.本检查对心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。.高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。.对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。哮喘病患者慎用或不用。.一般患者注射造影剂后无明显不适反响。.局部患者可出现不良反响，较常见为恶心、呕吐、眩晕和琴麻疹等。.有时出现严重不良反响可能发生支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等。其他十分罕见的风险未在此列出。.患者注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经过1-2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。.出现轻度不良反响恶心、呕吐、眩晕可自行缓解、出现等麻疹可应用抗过敏药物。出现上述严重不良反响需立即进行急救处理。.需要说明的特殊情况：二、替代医疗方案三、其他告知内容.在遇有紧急情况时，为保障患者的生命平安，医务人员会实施必要的救治措施。.对于手术过程中产生的人体废弃物（人体组织、器官等），按国家相关规定可以：（1）自行处置；（2）由医院处置；（3）对感染性等对社会有危害性的，按照国家规定由医院处置。经治医师签名：术者签名：签字时间：患方明确意见我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了术中或术后可能出现的并发症及手术风险、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承当相应的医疗结果。经慎重考虑，（手写“我同意”或“我不同意”）进行上述手术。手术中产生的人体废弃物（手写“自行处置”或“由医院处置”）。患者签名：或患者的监护人/委托代理人/近亲属签名：与患者的关系：签字时间：因抢救生

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