2型糖尿病的外科治疗共33张课件

2型糖尿病的外科治疗21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。2型糖尿病的外科治疗2型糖尿病的外科治疗21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。2型糖尿病的外科治疗糖尿病的流行病学全球发病率从2010年的6.4%上升至2030年的7.7%，患者总数也将从2.85亿上升至4.39亿［1］。我国糖尿病总人数已达9240多万，糖尿病前期人数已达1.48亿。中国是全球范围糖尿病增长最快的地区，成为“糖尿病第一大国”[2]［1］ShawJE，SicreeRA，ZimmetPZ．Globalestimatesoftheprevalenceofdiabetesfor2010and2030［J］．DiabetesResClinPract，2010，87(1):4－14．［2］YangW，LuJ，WengJ，etal．PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina［J］．TheNewEnglandJournalofMedicine，2010，362(12):1090－1101．2型糖尿病的外科治疗21、静念园林好，人间良可辞。2型糖尿病12型糖尿病的外科治疗2型糖尿病的外科治疗糖尿病的流行病学全球发病率从2010年的6.4%上升至2030年的7.7%，患者总数也将从2.85亿上升至4.39亿［1］。我国糖尿病总人数已达9240多万，糖尿病前期人数已达1.48亿。中国是全球范围糖尿病增长最快的地区，成为“糖尿病第一大国”[2]［1］ShawJE，SicreeRA，ZimmetPZ．Globalestimatesoftheprevalenceofdiabetesfor2010and2030［J］．DiabetesResClinPract，2010，87(1):4－14．［2］YangW，LuJ，WengJ，etal．PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina［J］．TheNewEnglandJournalofMedicine，2010，362(12):1090－1101．糖尿病的流行病学全球发病率从2010年的6.4%3目前治疗情况传统的治疗方法分为饮食控制、口服降糖药物、胰岛素等控制血糖水平缺点：不能根治依从性、生活质量差降糖药物的副作用并发症发生率和死亡率经济：个人、家庭、社会--严重负担目前治疗情况传统的治疗方法分为饮食控制、口服降糖药物、胰岛素4新途径--外科治疗意外收获:起源于肥胖病外科治疗上个世纪50年代,减肥手术开始用于治疗肥胖症患者,长期随访过程中发现:术后肥胖症患者的体重减轻同时伴随的T2DM病情也改善新途径--外科治疗51982年Pories等在手术治疗肥胖症时发现伴有肥胖的2型糖尿病患者在接受减肥手术后，血糖得到良好控制，甚至可以完全脱离糖尿病药物。1995年Pories等首先对减肥术后血糖快速恢复正常这一现象作了系统研究，开创了2型糖尿病治疗的新途径。1982年Pories等在手术治疗肥胖症时发现伴有肥胖6Pories608GBP(肥胖症)1462型糖尿病83％152糖耐量异常98.7％术后血糖、胰岛素、糖化血红蛋白均在术后4个月内（体重减轻之前）恢复正常。随访14年，上述指标长期正常Pories，Whowouldhavethoughtit？Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus[J].AnnSurg,1995,222(3):339-350.Pories608GBP(肥胖症)7Scopinano2241BPD（肥胖症）1402型糖尿病术后均不需服用降糖药物血糖和胰岛素水平恢复正常Scopinaro,Biliopancreaticdiversion[J].WorldJSurg,1998,22(9):936-946.2型糖尿病的外科治疗共33张课件8Cummings3568胃肠转流手术（肥胖症）2型糖尿病完全缓解率：82%～98%糖耐量减低者的完全缓解率：100%Cummings.Gastricbypassforobesity:mechanismsofweightlossanddiabetesresolution[J].JClinEndocMetab,2004,89(6):2608-2615.2型糖尿病的外科治疗共33张课件9Buchwald135246例减重手术患者进行Meta分析，发现接受手术的2型糖尿病的缓解率:RYGB为80%LAGB为57%BPDDS为95%。

BuchwaldH，EstokR，FabrbaehK，etal．Weishtandtpye2diabetesafterbariatriesurgery:systematicreviewandmetaanalysis［J］．AmJMed，2009，122(3):248－256．Buchwald10手术方式限制摄入型手术减少吸收型手术二者联合型手术方式限制摄入型手术11限制型手术

可调式胃束带术(Laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB)腹腔镜下胃袖状切除术(Laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)限制型手术12可调式胃束带术（LAGB）

它用环形水囊束带捆绑胃体上部，形成一个近端胃囊，环形水囊与置于皮下的注水泵相连，调节束带及胃小囊出口内径，从而调节胃流出道直径，限制食物摄人。优点：LAGB是目前所有治疗糖尿病的手术中创伤最小的手术，不改变胃肠道结构，完全可逆。可调式胃束带术（LAGB）它用环形水囊束带捆绑胃体13腹腔镜下胃袖状切除术（LSG）沿胃小弯切除胃大弯侧约60%的胃体，保留幽门以上4-8cm胃窦。使保留的胃小弯呈香状，来限制食物摄入。优点：在于术后并发症较少，保持了胃肠道的连续性，保留了支配胃的神经，保证了术后胃的正常排空。腹腔镜下胃袖状切除术（LSG）沿胃小弯切除胃大弯侧约614空回肠转位术（减少吸收型手术）早期糖尿病外科手术之一，通过缩短小肠功能段的长度(人为的短肠综合征)，减少营养物质的吸收。但它引起严重并发症，如肝功能衰竭、营养不良、电解质紊乱、维生素缺乏、肾结石和死亡，故此手术已被取代。空回肠转位术（减少吸收型手术）早期糖尿病外科手术之一，15胆胰分流术（Biliopancreaticdiversion，BPD）--联合型切除远端胃大部，保留100～150ml的胃小囊，距回盲部250cm处切断小肠，远端与残胃吻合，近端在距回盲部50cm处与回肠行端侧吻合。旷置了十二指肠和大部分空肠，使胆汁和胰液直接注入近回盲部小肠，食物和消化液接触时间短，减少了食物的消化和吸收。并发症：倾倒综合征和吻合口溃疡胆胰分流术（Biliopancreaticdiversio16十二指肠转位术--联合型保留幽门的胆胰转流术优点：改良的胆胰转流减少倾倒综合征和吻合口溃疡发生十二指肠转位术--联合型保留幽门的胆胰转流术17Roux-en-Y胃旁路术（

RYGB）--联合型近贲门处切断胃体，使近端胃小囊容量为30mL左右，距Treitz韧带30～50cm处切断空肠，远端空肠与近端胃小囊吻合，近端空肠在距胃-空肠吻合口以远50～150cm处与空肠端侧吻合。特点：旷置了远端胃大部、十二指肠和空肠起始部，即限制了胃容量，又减少了营养吸收小肠缩短的程度比BPD轻。Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）--联合型近贲门处切18常用术式可调式胃束带术（LAGB）胆胰分流术（BPD）Roux-en-Y胃旁路术（RYGB)单纯从治疗2型糖尿病来看RYGB和BPD较LAGB效果更好。常用术式可调式胃束带术（LAGB）19降糖机制

体重减轻和摄食减少术后摄食减少，消化吸收减少，增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，血糖降低。但同时发现，术后血糖和胰岛素水平恢复正常远远早于体重下降，术后＜1周血糖即明显下降，非肥胖患者术后血糖的改变也非常明显。提示体重减轻和摄食减少是手术治疗糖尿病的机制之一，但不是主要机制。降糖机制20胃肠激素的改变前肠假说（十二指肠空肠在降糖中的作用）后肠假说（远端回肠在降糖中的作用）胃肠激素（GIP、GLP-1、PYY、Ghrelin、瘦素等）胃肠激素的改变前肠假说（十二指肠空肠在降糖中的作用）21前肠假说的动物实验术后：DJB组糖耐量改善，GJ组糖耐量没有得到改善DJB和GJ都能使未完全消化的食物快速进入回肠，不同之处在于GJ没有旷置十二指肠和近段空肠，食物依然对十二指肠和近段空肠产生刺激。前肠假说的动物实验术后：DJB组糖耐量改善，GJ组糖耐量没有22

术后四周再次手术DJB组恢复十二指肠通路；GJ组行十二指肠空肠旷置结果:GJ组糖耐量明显改善，DJB组糖耐量无改善术后四周再次手术结果:GJ组糖耐量明显改善，DJB组糖耐23结论：十二指肠及近段空肠旷置有易于GK大鼠血糖恢复,对治疗糖尿病中具有重要作用。前肠假说认为：2型糖尿病的发病主要是未消化的食物通过近端小肠，刺激小肠壁上一种K细胞，使其释放GIP水平增加，从而造成胰岛素抵抗，引起血糖水平增加，造成2型糖尿病。结论：24后肠假说的动物实验IT（回肠转位）：小肠的总长度不变，位置重排，未完全消化食物对转位段回肠刺激增加。结果：GK大鼠糖耐量、胰岛素抵抗得到明显改善后肠假说的动物实验IT（回肠转位）：小肠的总长度不变，位置重25结论：增加末端回肠的食物刺激对于治疗糖尿病具有重要作用。后肠假说认为：远端回肠存在一种L细胞，能分泌GLP-1促进糖原合成及脂肪分解抑制胃的排空，产生早饱感抑制胰高血糖素分泌增加胰岛素的基因表达、促进胰岛β细胞增生与抑制凋亡结论：26GBP或者BPD后，旷置了十二指肠及近端空肠，未消化食物及早进入末端回肠，K细胞释放GIP减少，从而解除了胰岛素的抵抗。L细胞分泌GLP-1增加，GLP-1的增加引起分泌胰岛素增加.从而引起血糖降低。GBP或者BPD后，旷置了十二指肠及近端空肠，未消化食物及早27也有学者提出,2型糖尿病可能是一种小肠疾病,现代食物比较精细,在近端小肠就基本被消化吸收了,对远端小肠的刺激不够,因此胰岛素分泌不足致血糖升高。也有学者提出,2型糖尿病可能是一种小肠疾病,现代食物比28GLP-1类似物药物艾塞那肽利拉鲁肽GLP-1类似物药物艾塞那肽利拉鲁肽29总结胃肠手术对2型糖尿病伴肥胖患者的治疗效果已得到广泛的认可对2型糖尿病不伴肥胖患者的治疗机制尚未完全明了,正在研究中进食减少及体重下降无疑对2型糖尿病的改善有明显益处但术后胃肠道素改变可能发挥更重要作用总结胃肠手术对2型糖尿病伴肥胖患者的治疗效果已得到广泛的认可30

谢谢！谢谢！31手术适应证肥胖症并存有T2DM是GBP手术明确的适应证。而不肥胖的T2DM患者也可以选择GBP治疗。术前检查中应明确,患者血清胰岛素和C肽值升高或在正常范围,做GBP才适合。如果这2项指标降低,常提示胰岛功能不全或衰竭,应属1型糖尿病的诊断或是T2DM晚期转变成为1型糖尿病,这些情况是GBP手术治疗糖尿病的禁忌证。具体而言,手术治疗T2DM的适应证:<70岁,T2DM,无严重并发症;禁忌证:空腹血清胰岛素定量(Fins)<正常低值1/3;相对禁忌:成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)、冠心病、脑梗死、肾功能衰竭、心力衰竭、经久不愈的皮肤感染、并存高血压等[3]。手术适应证肥胖症并存有T2DM是GBP手术明确的适应证3231、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔

32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若

35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里332型糖尿病的外科治疗21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。2型糖尿病的外科治疗2型糖尿病的外科治疗21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。2型糖尿病的外科治疗糖尿病的流行病学全球发病率从2010年的6.4%上升至2030年的7.7%，患者总数也将从2.85亿上升至4.39亿［1］。我国糖尿病总人数已达9240多万，糖尿病前期人数已达1.48亿。中国是全球范围糖尿病增长最快的地区，成为“糖尿病第一大国”[2]［1］ShawJE，SicreeRA，ZimmetPZ．Globalestimatesoftheprevalenceofdiabetesfor2010and2030［J］．DiabetesResClinPract，2010，87(1):4－14．［2］YangW，LuJ，WengJ，etal．PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina［J］．TheNewEnglandJournalofMedicine，2010，362(12):1090－1101．2型糖尿病的外科治疗21、静念园林好，人间良可辞。2型糖尿病342型糖尿病的外科治疗2型糖尿病的外科治疗糖尿病的流行病学全球发病率从2010年的6.4%上升至2030年的7.7%，患者总数也将从2.85亿上升至4.39亿［1］。我国糖尿病总人数已达9240多万，糖尿病前期人数已达1.48亿。中国是全球范围糖尿病增长最快的地区，成为“糖尿病第一大国”[2]［1］ShawJE，SicreeRA，ZimmetPZ．Globalestimatesoftheprevalenceofdiabetesfor2010and2030［J］．DiabetesResClinPract，2010，87(1):4－14．［2］YangW，LuJ，WengJ，etal．PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina［J］．TheNewEnglandJournalofMedicine，2010，362(12):1090－1101．糖尿病的流行病学全球发病率从2010年的6.4%36目前治疗情况传统的治疗方法分为饮食控制、口服降糖药物、胰岛素等控制血糖水平缺点：不能根治依从性、生活质量差降糖药物的副作用并发症发生率和死亡率经济：个人、家庭、社会--严重负担目前治疗情况传统的治疗方法分为饮食控制、口服降糖药物、胰岛素37新途径--外科治疗意外收获:起源于肥胖病外科治疗上个世纪50年代,减肥手术开始用于治疗肥胖症患者,长期随访过程中发现:术后肥胖症患者的体重减轻同时伴随的T2DM病情也改善新途径--外科治疗381982年Pories等在手术治疗肥胖症时发现伴有肥胖的2型糖尿病患者在接受减肥手术后，血糖得到良好控制，甚至可以完全脱离糖尿病药物。1995年Pories等首先对减肥术后血糖快速恢复正常这一现象作了系统研究，开创了2型糖尿病治疗的新途径。1982年Pories等在手术治疗肥胖症时发现伴有肥胖39Pories608GBP(肥胖症)1462型糖尿病83％152糖耐量异常98.7％术后血糖、胰岛素、糖化血红蛋白均在术后4个月内（体重减轻之前）恢复正常。随访14年，上述指标长期正常Pories，Whowouldhavethoughtit？Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus[J].AnnSurg,1995,222(3):339-350.Pories608GBP(肥胖症)40Scopinano2241BPD（肥胖症）1402型糖尿病术后均不需服用降糖药物血糖和胰岛素水平恢复正常Scopinaro,Biliopancreaticdiversion[J].WorldJSurg,1998,22(9):936-946.2型糖尿病的外科治疗共33张课件41Cummings3568胃肠转流手术（肥胖症）2型糖尿病完全缓解率：82%～98%糖耐量减低者的完全缓解率：100%Cummings.Gastricbypassforobesity:mechanismsofweightlossanddiabetesresolution[J].JClinEndocMetab,2004,89(6):2608-2615.2型糖尿病的外科治疗共33张课件42Buchwald135246例减重手术患者进行Meta分析，发现接受手术的2型糖尿病的缓解率:RYGB为80%LAGB为57%BPDDS为95%。

BuchwaldH，EstokR，FabrbaehK，etal．Weishtandtpye2diabetesafterbariatriesurgery:systematicreviewandmetaanalysis［J］．AmJMed，2009，122(3):248－256．Buchwald43手术方式限制摄入型手术减少吸收型手术二者联合型手术方式限制摄入型手术44限制型手术

可调式胃束带术(Laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB)腹腔镜下胃袖状切除术(Laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)限制型手术45可调式胃束带术（LAGB）

它用环形水囊束带捆绑胃体上部，形成一个近端胃囊，环形水囊与置于皮下的注水泵相连，调节束带及胃小囊出口内径，从而调节胃流出道直径，限制食物摄人。优点：LAGB是目前所有治疗糖尿病的手术中创伤最小的手术，不改变胃肠道结构，完全可逆。可调式胃束带术（LAGB）它用环形水囊束带捆绑胃体46腹腔镜下胃袖状切除术（LSG）沿胃小弯切除胃大弯侧约60%的胃体，保留幽门以上4-8cm胃窦。使保留的胃小弯呈香状，来限制食物摄入。优点：在于术后并发症较少，保持了胃肠道的连续性，保留了支配胃的神经，保证了术后胃的正常排空。腹腔镜下胃袖状切除术（LSG）沿胃小弯切除胃大弯侧约647空回肠转位术（减少吸收型手术）早期糖尿病外科手术之一，通过缩短小肠功能段的长度(人为的短肠综合征)，减少营养物质的吸收。但它引起严重并发症，如肝功能衰竭、营养不良、电解质紊乱、维生素缺乏、肾结石和死亡，故此手术已被取代。空回肠转位术（减少吸收型手术）早期糖尿病外科手术之一，48胆胰分流术（Biliopancreaticdiversion，BPD）--联合型切除远端胃大部，保留100～150ml的胃小囊，距回盲部250cm处切断小肠，远端与残胃吻合，近端在距回盲部50cm处与回肠行端侧吻合。旷置了十二指肠和大部分空肠，使胆汁和胰液直接注入近回盲部小肠，食物和消化液接触时间短，减少了食物的消化和吸收。并发症：倾倒综合征和吻合口溃疡胆胰分流术（Biliopancreaticdiversio49十二指肠转位术--联合型保留幽门的胆胰转流术优点：改良的胆胰转流减少倾倒综合征和吻合口溃疡发生十二指肠转位术--联合型保留幽门的胆胰转流术50Roux-en-Y胃旁路术（

RYGB）--联合型近贲门处切断胃体，使近端胃小囊容量为30mL左右，距Treitz韧带30～50cm处切断空肠，远端空肠与近端胃小囊吻合，近端空肠在距胃-空肠吻合口以远50～150cm处与空肠端侧吻合。特点：旷置了远端胃大部、十二指肠和空肠起始部，即限制了胃容量，又减少了营养吸收小肠缩短的程度比BPD轻。Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）--联合型近贲门处切51常用术式可调式胃束带术（LAGB）胆胰分流术（BPD）Roux-en-Y胃旁路术（RYGB)单纯从治疗2型糖尿病来看RYGB和BPD较LAGB效果更好。常用术式可调式胃束带术（LAGB）52降糖机制

体重减轻和摄食减少术后摄食减少，消化吸收减少，增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，血糖降低。但同时发现，术后血糖和胰岛素水平恢复正常远远早于体重下降，术后＜1周血糖即明显下降，非肥胖患者术后血糖的改变也非常明显。提示体重减轻和摄食减少是手术治疗糖尿病的机制之一，但不是主要机制。降糖机制53胃肠激素的改变前肠假说（十二指肠空肠在降糖中的作用）后肠假说（远端回肠在降糖中的作用）胃肠激素（GIP、GLP-1、PYY、Ghrelin、瘦素等）胃肠激素的改变前肠假说（十二指肠空肠在降糖中的作用）54前肠假说的动物实验术后：DJB组糖耐量改善，GJ组糖耐量没有得到改善DJB和GJ都能使未完全消化的食物快速进入回肠，不同之处在于GJ没有旷置十二指肠和近段空肠，食物依然对十二指肠和近段空肠产生刺激。前肠假说的动物实验术后：DJB组糖耐量改善，GJ组糖耐量没有55

术后四周再次手术DJB组恢复十二指肠通路；GJ组行十二指肠空肠旷置结果:GJ组糖耐量明显改善，DJB组糖耐量无改善术后四周再次手术结果:GJ组糖耐量明显改善，DJB组糖耐56结论：十二指肠及近段空肠旷置有易于GK大鼠血糖恢复,对治疗糖尿病中具有重要作用。前肠假说认为：2型糖尿病的发病主要是未消化的食物通过近端小肠，刺激小肠壁上一种K细胞，使其释放GIP水平增加，从而造成胰岛素抵抗，引起血糖水平增加，造成2型糖尿病。结论：57后肠假说的动物实验IT（回肠转位）：小肠的总长度不变，位置重排，未完全消化食物对转位段回肠刺激增加。结果：GK大鼠糖耐量、胰岛素抵抗得到明显