医疗质量考核标准

医疗质量考核标准（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由一、依法执执业（110分扣扣完为止止）1.严格执执行国家家卫生法法律、法法规。2.严格执执行技术术准入制制度在资资格授权权范围内内进行医医疗活动动。3.严格按按照各个个专业的的建设规规范、管管理办法法等进行行科室建建设和管管理。1.违反国国家卫生生法律、法法规的条条款视情情节每次次扣1--5分。2.超范围围执业，违违法开展展相关诊诊疗工作作，视情情节扣11-5分分。3.科室各各种设施施、管理理制度等等与各专专业的管管理规范范冲突，或或达不到到管理规规范要求求，视情情节每处处扣1--5分。二、科室质质量与安安全管理理组织（115分扣扣完为止止）1.有科室室质量与与安全管管理小组组。2.科主任任为科室室医疗质质量管理理第一责责任人。3.有明确确的岗位位职责与与制度。4.有本科科室医疗疗质量关关键环节节管理文文件与措措施。1.无科室室质量考考核小组组，扣115分。2.科主任任不是科科室医疗疗质量管管理第一一责任人人，扣55分。3.科室质质量考核核小组无无明确的的岗位职职责与制制度，扣扣5分4.无医疗疗质量关关键环节节管理标标准文件件与措施施，扣55分。三、科室质质量与安安全管理理小组工工作情况况（155分扣完完为止）1.每月召召开质量量工作小小组会议议，会议议有记录录。2.定期对对科室医医疗质量量进行认认真自查查，自查查有记录录。3.及时对对自查和和职能科科室督导导发现的的问题进进行整改改和落实实，整改改措施有有记录。4.有医疗疗质量关关键环节节检查记记录。5.每月把把本科室室的质量量运行和和检查整整改情况况报医务务科。1.未每月月召开质质量工作作小组会会议，无无会议记记录，扣扣15分分。2.未定期期对科室室医疗质质量进行行认真自自查，自自查无记记录，扣扣10分分。3.未及时时对发现现的问题题进行整整改和落落实，整整改措施施无记录录，扣55分。4.无医疗疗质量关关键环节节检查记记录，扣扣5分。5.每月未未把本科科室的质质量运行行和检查查整改情情况报医医务科扣扣3分。四、临床科科室专业业技术操操作规范范、诊疗疗指南及及常规执执行情况况（300分扣完完为止）1.科室有有本专业业技术操操作规范范、诊疗疗指南及及常规，并并对科室室人员进进行培训训，并做做到人人人知晓。2.专业技技术操作作规范、诊诊疗指南南及常规规执行情情况。3.科主任任定期督督查本科科室技术术操作规规范、诊诊疗指南南及常规规执行情情况，并并能及时时记录执执行中的的问题与与分析变变异原因因。1.无专业业技术操操作规范范、诊疗疗指南及及常规，扣扣30分分。2.未对科科室人员员进行培培训，培培训无记记录，扣扣5分。3.不能做做到人人人知晓，每每人次扣扣1分。4.未严格格按照专专业技术术操作规规范、诊诊疗指南南及常规规对病人人进行合合理检查查、合理理用药，并并未说明明理由一一次扣22分。5.科主任任不能定定期督查查本科室室技术操操作规范范、诊疗疗指南及及常规执执行情况况，未及及时记录录执行中中的问题题与分析析变异原原因，一一次扣22分。五、医疗技技术管理理（200分扣完完为止）1.有一、二二、三类类医疗技技术目录录。2.有相应应的介入入、腔镜镜、高风风险操作作等授权权管理档档案。3.严格执执行新技技术、新新项目管管理。1.无一、二二、三类类医疗技技术目录录扣100分。2.无需要要授权的的介入、腔腔镜、高高风险操操作等授授权管理理档案扣扣10分分。3.未严格格执行新新技术、新新项目管管理视情情节扣55-100分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由六、临床科科室合理理用药和和抗菌药药物使用用情况（330分扣扣完为止止）1.科室有有抗菌管管理小组组，每月月自查分分析。2.抗菌药药物应用用严格掌掌握适应应症，药药物选择择、疗程程符合《抗抗菌药物物临床应应用指导导原则》、用用法用量量符合药药代动力力学特点点，围手手术期预预防使用用抗菌药药物应严严格遵守守卫办医医政发[[20009]338号文文件等规规定。3.医师师应按照照抗菌药药物分级级管理处处方权限限使用抗抗菌药物物，“特殊使使用”抗菌药药物严格格适应症症。4.根据据药剂科科反馈，抗抗菌药物物使用率率，使用用强度、使使用金额额、使用用抗菌药药物的药药敏试验验率。1.科室无无抗菌管管理小组组扣5分分，一月月不自查查分析扣扣2分。2.无适应应症用药药，一次次扣2分分；药物物选择不不合理（有有禁忌、过过敏、档档次高），一一次扣11分；治治疗用药药疗程不不合理，一一次扣11分；用用法用量量不合理理，一次次扣1分分；联合合用药不不合理，一一次扣11分；换换药无指指征（尤尤其是细细菌学检检测的证证据），一一次扣11分；喹喹诺酮类类药物应应用不符符合规定定，一次次扣1分分。3.各级医医师越级级使用抗抗菌药物物，一次次扣2分分；“特殊使使用”抗菌药药物未严严格适应应症或使使用前未未进行审审批，一一次扣22分。4.根据据药剂科科反馈，抗抗菌药物物使用率率不达标标扣3分分，使用用抗菌药药物的药药敏试验验率不达达标扣22分。七、临床科科室临床床路径及及单病种种质量控控制工作作（急诊诊、重症症、肿瘤瘤、传染染病不适适用）（330分扣扣完为止止）1.科室有有适用的的临床路路径与单单病种质质量控制制的执行行文件与与记录的的表单。2.有患者者知情同同意相关关文件，临临床医师师能知晓晓、遵循循、并记记录在病病历中，病病历中有有确认或或评价意意见的记记录。3.临床科科室有收收集、记记录变异异的制度度与程序序，相关关人员均均知晓并并遵循。4.科室执执行人员员对接受受临床路路径服务务的每例例患者在在出院时时进行满满意度调调查。5.科室有有临床路路径和单单病种质质量控制制信息台台账，确确保信息息详实、准准确、可可追溯，能统计各项病种评估指标。6.每月分分析汇总总并向医医务科汇汇报。1.无临床床路径和和单病种种质量控控制执行行文件和和表单，扣扣30分分。2.科室负负责人未未定期对对“临床路路径”进行依依从性检检查，扣扣5分。3.无患者者知情同同意相关关文件，扣扣5分。4.临床医医师、护护士对临临床路径径、单病病种质量量管理不不知晓、不不遵循，并并记录在在病历中中，一次次扣1分分。5.在病历历中有无无确认或或评价意意见的记记录一次次扣1分分。6.临床科科室不能能执行收收集、记记录变异异和存在在问题与与缺陷的的规定与与程序，每每次扣11分。7.对收集集记录的的信息无无可信度度分析，扣扣1分。8.科室执执行人员员未对接接受临床床路径服服务的每每例患者者在出院院时进行行满意度度调查，或或调查没没有记录录，一次次扣2分分。9.无信息息台账，扣扣5分；；信息不不准确、详详实、可可追溯，扣扣2分。10.未按按月汇总总分析扣扣5分，不不向医务务科汇报报临床路路径和单单病种开开展情况况，扣33分；上上报不及及时，扣扣1分。八、急诊门门诊流程程与绿色色通道管管理（适适用于急急诊科）（330分扣扣完为止止）1.有急诊诊与基层层医疗机机构的急急诊转接接服务机机制并落落实。2.有急诊诊检诊、分分诊制度度并落实实，有效效分诊非非急危重重症病人人，去向向有登记记。3.有急诊诊留观患患者管理理制度与与流程，留留观时间间≤72hh。4.有与医医院功能能相适应应的急诊诊服务流流程，对对于需紧紧急抢救救的急危危重症患患者可先先抢救后后付费。5.对急性性创伤、急急性心肌肌梗死、急急性心力力衰竭、急急性脑卒卒中、急急性颅脑脑损伤、急急性呼吸吸衰竭有有明确服服务流程程和服务务时限，落落实到位位。6.根据入入院制度度做好急急诊患者者入院工工作，落落实急诊诊绿色通通道管理理制度。7.对突发发重大公公共卫生生事件有有演练，遇遇突发重重大公共共卫生事事件及时时上报。1.无急诊诊与基层层医疗机机构的急急诊转接接服务机机制扣55分，未未落实扣扣3分。2.无急诊诊检诊、分分诊制度度扣5分分，未有有效分诊诊非急危危重症病病人，去去向无登登记扣33分。3.无急诊诊留观患患者管理理制度与与流程扣扣5分，留留观时间间>722h每人人次扣00.2分分。4.无与医医院功能能相适应应的急诊诊服务流流程，对对于需紧紧急抢救救的急危危重症患患者不能能做到先先抢救后后付费，耽耽误治疗疗扣5分分。5.对急性性创伤、急急性心肌肌梗死、急急性心力力衰竭、急急性脑卒卒中、急急性颅脑脑损伤、急急性呼吸吸衰竭无无明确服服务流程程和服务务时限扣扣10分分，落实实不到位位，每发发现一次次扣2分分。6.入院制制度中急急诊入院院管理落落实不到到位，每每项扣22分。7.急诊绿绿色通道道不畅，每每一处不不合理扣扣2分。8.突发重重大公共共卫生事事件无演演练扣55分，遇遇突发重重大公共共卫生事事件未及及时上报报扣100分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由九、危重患患者管理理（适用用于重症症医学科科）（330分扣扣完为止止）1.有重症症医学科科收住重重症患者者的范围围、转入入转出标标准及转转出流程程。2.对入住住重症医医学科的的患者实实行疾病病严重程程度评分分。3.有多学学科协作作与支持持机制，通通过联合合查房、病病例讨论论等形式式，提供供专科诊诊疗支持持。4.有防范范意外伤伤害事件件的措施施与处置置突发事事件的应应急预案案。1.无重症症医学科科收住重重症患者者的范围围、转入入转出标标准及转转出流程程扣100分。2.未对入入住重症症医学科科的患者者实行疾疾病严重重程度评评分每例例病人扣扣2分。3.无多学学科协作作与支持持机制扣扣5分，查查房记录录病例讨讨论记录录等病历历中未体体现，每每发现一一处扣22分。4.无防范范意外伤伤害事件件的措施施与处置置突发事事件的应应急预案案扣5分分，未严严格执行行和落实实防范意意外伤害害事件的的措施与与处置突突发事件件的应急急预案每每次扣22分，重重大错误误一次扣扣10分分。十、疼痛治治疗与持持续改进进（适用用于肿瘤瘤科、疼疼痛科）（330分扣扣完为止止）1.疼痛科科有工作作制度、岗岗位职责责与诊疗疗范围与与诊疗规规范。肿肿瘤科有有“癌痛规规范化治治疗示范范病房”创建工工作实施施方案。2.有疼痛痛的评估估、再评评估的制制度与程程序，进进行量化化评估、疗疗效评价价及追踪踪随访等等相关制制度，规规范开展展诊疗活活动。3.根据“WHOO三阶梯梯止痛原原则”及“药物止止痛五条条原则”制定方方案。4.对疼痛痛进行知知识宣教教，对其其他科室室医务人人员进行行疼痛治治疗规范范的相关关培训与与指导。5.对疼痛痛治疗进进行知情情同意，提提供可选选择的个个体化诊诊疗方案案。6.有疼痛痛治疗常常见并发发症的预预防规范范与风险险防范程程序，有有相关培培训教育育。1.疼痛科科无工作作制度、岗岗位职责责与诊疗疗范围与与诊疗规规范扣110分；；肿瘤科科无“癌痛规规范化治治疗示范范病房”创建工工作实施施方案扣扣10分分。2.无疼痛痛的评估估、再评评估的制制度与程程序扣55分，未未对患者者进行量量化评估估每人次次扣1分分，无疼疼痛疗效效评估的的规范与与程序扣扣5分，未未按要求求对治疗疗效果进进行随访访每人次次扣1分分。3.未根据据“WHOO三阶梯梯止痛原原则”及“药物止止痛五条条原则”制定方方案每人人次扣11分。4.未对病病人进行行疼痛知知识宣教教每人次次扣0..5分，未未对其他他科室医医务人员员进行疼疼痛治疗疗规范的的相关培培训与指指导扣22分。5.知情同同意书签签署发现现问题每每项扣00.5分分。6.无疼痛痛治疗风风险防范范与处置置预案扣扣2分，医医疗人员员不知晓晓各种并并发症和和风险防防范的措措施、各各类风险险的处置置流程和和岗位职职责每人人次扣00.5分分，未定定期对常常见并发发症进行行追踪分分析扣22分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由十一、感染染性疾病病管理（适适用于传传染病）1.有传染染病防治治工作领领导小组组，有完完善的感感染管理理相关制制度、流流程、岗岗位职责责。开展展相关制制度规范范的培训训。有职职能部门门间的协协调机制制和协作作流程。2.有感染染性疾病病患者就就诊流程程并公示示。3.有感染染性疾病病科工作作人员岗岗前培训训制度、计计划，并并进行培培训考核核。4.落实门门、急诊诊预检分分诊制度度，执行行“首诊负负责制”及时进进行疫情情报告。5.有重点点传染病病防治和和突发公公共卫生生事件救救治专家家组。6.协助疾疾控中心心对疫情情进行调调查、采采样、预预处理，落落实控制制传染病病传播措措施。7.传染病病防护措措施到位位。有职职业暴露露应急预预案并组组织演练练，有职职业暴露露完整的的登记、处处理、随随访材料料。8.严格医医疗废弃弃物管理理。9.严格按按规定进进行疫情情信息上上报。10.传染染病防治治知识培培训材料料完整，有有演练，培培训考核核合格率率1000%。11.开展展传染病病知识科科普宣传传，有完完整资料料。1.无传染染病防治治工作领领导小组组扣100分，无无完善的的感染管管理相关关制度、流流程、岗岗位职责责等没缺缺一项扣扣5分。未未开展相相关制度度规范的的培训或或培训不不全扣11-5分分。无职职能部门门间的协协调机制制和协作作流程扣扣3分。2.无感染染性疾病病患者就就诊流程程或未公公示扣55分。3.无感染染性疾病病科工作作人员岗岗前培训训制度、计计划扣55分，未未进行培培训考核核视情节节扣1--3分。4.未落实实门、急急诊预检检分诊制制度，未未执行“首诊负负责制”及时进进行疫情情报告扣扣5分。5.无重点点传染病病防治和和突发公公共卫生生事件救救治专家家组扣55分。6.未积极极协助疾疾控中心心对疫情情进行调调查、采采样预处处理，或或未落实实落实控控制传染染病传播播措施扣扣5-110分。7.传染病病防护措措施不到到位视情情节扣11-5分分。无职职业暴露露应急预预案扣55分，未未组织演演练扣33分，有有无职业业暴露完完整的登登记、处处理、随随访材料料扣5分分。8.医疗废废弃物管管理不到到位每发发现一处处视情节节扣0..5-55分。9.无突发发公共卫卫生事件件和传染染病疫情情信息检检测报告告制度与与流程扣扣3分，未未按国家家规定进进行网络络直报扣扣1-55分。无无传染病病疫情报报告、登登记、核核对及奖奖惩制度度扣3分分，未培培训扣22分。落落实传染染病网络络信息管管理规定定，未经经授权发发布传染染病信息息扣5分分。10.无传传染病防防治知识识培训计计划扣22分，培培训内容容不全缺缺一项扣扣1分，培培训材料料不完整整每处扣扣0.22分，无无演练扣扣0.55分，培培训考核核合格率率达不到到1000%，每每降低11%扣11分。11.未开开展传染染病知识识科普宣宣传扣55分。资资料不完完整视情情况扣00.2--2分。十二、住院院诊疗与与病历质质量管理理（500分扣完完为止）1.按照《山山东省病病历书写写规范（220100版）》书书写病历历，甲级级病历>>90%%,无丙丙级病历历。病历历及时归归档。2.出院随随访登记记3.住院超超过300天的病病人及时时上报分分析4.危重患患者管理理规范到到位1.发现一一份运行行病历书书写缺陷陷按标准准扣2--10分分，211项单项项否决情情况不能能出现，详详见《住住院病历历质量评评价用表表》，终终末病历历反馈不不超过225%，不不出现乙乙级病历历，病历历总平均均分在998.55以上，一一项不达达标扣55分。病病历未及及时归档档每份病病历扣11分。2.随访率率未达到到80%%以上扣扣2分，首首次随访访未由副副主任以以上医师师完成扣扣每次扣扣0.55分。3.住院超超过300天病人人未上报报每例扣扣2分，未未分析每每例扣11分。4.按照危危重患者者专项检检查标准准扣分后后除以110扣除除相应分分数。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由十三、临床床科室重重要管理理制度与与落实情情况（330分扣扣完为止止）1.三级医医师查房房制度。2.疑难病病例讨论论制度。3.（急）会诊制度。4.危重患患者抢救救制度。5.手术分分级管理理制度、术前病例讨论制度。6.死亡病病例讨论论制度。7.医师交交接班制制度。8.新技术术准入制制度。9.临床用用血管理理。10.患者者病情评评估制度度。11.医患患沟通制制度。12.其他他医疗管管理制度度1.医疗分分组是否否有三级级医师框框架1分分，病历历中没有有三级医医师查房房记录扣扣1分，诊诊疗计划划未经上上级医师师审核确确认1分分，特殊殊检查无无上级医医师意见见扣1分分，每处处不签字字扣0..5分。上上级医师师查房未未做到11-2次次/周扣扣1分，上上级医师师查房无无分析及及诊疗措措施的具具体安排排扣1分分，主管管医师无无48小小时内查查房记录录扣1分分，未查查房可扣扣分至22分。上上级医师师查房医医嘱下级级医师未未进行落落实扣11分。2.疑难危危重（11周以上上诊断不不明、病病重、病病危病人人）未进进行讨论论扣1..5分，讨讨论不是是全科进进行讨论论、护士士长未参参加、无无主持人人审核确确认，每每项不足足扣1分分，累计计扣分22分，无无主持人人签字可可直接扣扣至3分分。讨论论无主持持人结论论性意见见扣1分分。3.会诊后后医嘱未未落实扣扣1分，会会诊意见见及医嘱嘱是未在在病程中中体现扣扣1分，会会诊记录录中无签签字每次次扣1分分。院内内大会诊诊无申请请单扣11分，未未记录扣扣2分。备班及院内急会诊经传呼者，一次未做到立即复机，及时到岗，扣2分。4.病危、病病重医嘱嘱下达不不及时、不不合适扣扣1分，抢抢救记录录无上级级医师参参加抢救救记录扣扣1分，无无抢救记记录扣22分，记记录未在在抢救结结束后66小时内内补记完完毕扣11分。5.死亡病病例讨论论未及时时进行扣扣1分，死死亡病例例讨论未未由科主主任主持持扣0..5分；；本科医医护人员员和相关关人员未未参加或或必要时时未请医医务科派派人参加加扣0..5分。不不是由主主管医师师汇报病病情、内内容不全全面扣11分。讨讨论记录录未详细细记入病病历中扣扣1分。6.排班表表未体现现一线、二二线、三三线值班班人员扣扣1分，人人员紧急急替代方方案未落落实每次次扣0..5分，交交接班记记录不全全每项每每次扣00.5分分。7.未按要要求进行行新技术术申报扣扣2分，未未年终汇汇总扣11分，开开展过程程中未按按要求上上报每例例扣0..5分。8.病人家家属取血血扣1分分，住院院医师申申请备血血扣1分分，输血血前（后后）未评评估（价价）扣11分，大大量输血血未审批批扣1分分，输血血不良反反应未及及时上报报扣1分分，输血血过程操操作有误误扣2分分，各种种输血记记录表单单不规范范或未及及时签名名每处扣扣0.55分。9.未对危危重患者者进行病病情评估估，每人人次扣11分。新新入院患患者未在在入院224小时时内进行行病情评评估，每每人次扣扣0.55分。10.询询问新入入院患者者或家属属不知晓晓主管医医师扣11分；询询问患者者或家属属不知晓晓贵重耗耗材、药药品价格格扣0..5分，不不了解疾疾病状况况、治疗疗情况每每项1分分。11.其他他医疗制制度没落落实，视视情况每每次扣00.5--2分。十四、医疗疗安全（220分扣扣完为止止）1.根据医医院医疗疗纠纷的的防范与与处理文文件和医医疗纠纷纷预警的的有关要要求，科科室有医医疗安全全防范处处置预案案。有医医疗差错错、事故故登记本本；无医医疗差错错、事故故发生。如如发生差差错事故故有分析析材料和和整改措措施。2.落实患患者十大大安全目目标。1.科室无无医疗安安全防范范处置预预案扣55分。无无医疗差差错、事事故登记记本扣22分。未未按要求求进行医医疗不良良事件报报告扣22分；无无落实患患者十大大安全目目标的相相关制度度扣5分分，落实实不到位位每查出出一次扣扣1分。出出现医疗疗纠纷经经查是医医务人员员责任扣扣5分，出出现医疗疗事故每每次扣110分。发发生差错错事故后后未分析析并制定定整改措措施并落落实扣55分。2.严格落落实查对对制度，发发现一处处缺陷扣扣0.55分，发发现一次次差错扣扣1.55分。3.无特特殊情况况下医务务人员之之间有效效沟通的的程序与与步骤，扣扣2分，沟沟通不好好每次扣扣0.55分。4.执行手手卫生规规范，一一处不合合格扣00.5分分。5.严格特特殊药物物管理，提提高用药药安全。发发现一次次用药或或管理不不规范扣扣0.55分，差差错扣11.5分分。6.临床“危急值值”报告制制度，危危急值登登记不全全每次扣扣0.55分，未未处理扣扣1.55分，处处理未在在病程中中体现扣扣1分。7.消防安安全设备备与管理理措施不不到位扣扣3分考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由室指成4扣止传报1％医失和事告0好≥％院符≥％前断率％三诊％主断理符≥％重救率≥％房％手口愈≥％菌切染5醉率0院率％院漏％救完1％级率％方率％展输例％血分适合≥％院住≤.(室分标要期患前住≤床率在-％级医准％床次次品占入≤％科照目到)院抗物率%房药用%各按解达求基考格1％每个不达标标项目每每下降１１％扣11分，每每项最多多扣5分分。十六、继续续教育与与培训（110分扣扣完为止止）1.科室有有年度培培训计划划。2.培训训训内容包包括：“三基三三严”培训；；医院制制度汇编编培训、卫卫生法律律法规培培训；临临床路径径及单病病种质量量控制培培训；抗抗菌药物物临床应应用培训训；诊疗疗指南、常常规、操操作规范范培训；；医院感感染知识识培训；；医疗安安全、医医疗风险险防范//预警、消消防安全全等知识识培训；；患者安安全管理理目标培培训、医医患沟通通培训等等。3.培训及及考核记记录包括括：培训训时间、地地点、参参加人员员（签到到）、授授课人、授授课课件件、考核核试卷、得得分情况况等。4.积极参参加院内内各类会会议和业业务学习习。5.年终进进行培训训总结。1.无培训训计划22分。2.培训内内容不全全，缺一一项扣11分。3.培训记记录不全全，培训训地点、时时间、授授课人、课课件等缺缺一项扣扣0.55分，培培训人不不签到或或缺培训训试卷每每人次扣扣0.22分。4.无年终终培训总总结扣22分5.院内各各类会议议或业务务学习每每缺一人人次扣00.5分分。医疗质量考考核标准准（二）手术术临床科科室质量量考核标标准（3300分分）得得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由一、依法执执业（110分扣扣完为止止）1.严格执执行国家家卫生法法律、法法规。2.严格执执行技术术准入制制度在资资格授权权范围内内进行医医疗活动动。3.严格按按照各个个专业的的建设规规范、管管理办法法等进行行科室建建设和管管理。1.违反国国家卫生生法律、法法规的条条款视情情节每次次扣1--5分。2.超范围围执业，违违法开展展相关诊诊疗工作作视情节节扣1--5分。3.科室各各种设施施、管理理制度等等与各专专业的管管理规范范冲突，或或达不到到管理规规范要求求的视情情节每处处扣1--5分。二、科室质质量与安安全管理理组织（115分扣扣完为止止）1.有科室室质量与与安全管管理小组组。2.科主任任为科室室医疗质质量管理理第一责责任人。3.有明确确的岗位位职责与与制度。4.有本科科医疗质质量关键键环节管管理文件件与措施施。1.无科室室质量考考核小组组，扣115分。2.科主任任不是科科室医疗疗质量管管理第一一责任人人，扣55分。3.科室质质量考核核小组无无明确的的岗位职职责与制制度，扣扣5分。4.无医疗疗质量关关键环节节管理标标准文件件与措施施扣5分分。三、科室质质量与安安全管理理小组工工作情况况（155分扣完完为止）1.每月召召开质量量工作小小组会议议，会议议有记录录。2.定期对对科室医医疗质量量进行认认真自查查，自查查有记录录。3.及时对对自查和和职能科科室督导导发现的的问题进进行整改改和落实实，整改改措施有有记录。4.有医疗疗质量关关键环节节检查记记录。5.每月把把本科室室质量运运行情况况和检查查整改情情况报医医务科1.未每月月召开质质量工作作小组会会议，无无会议记记录，扣扣15分分。2.未定期期对科室室医疗质质量进行行认真自自查，自自查无记记录，扣扣10分分。3.未及时时对发现现的问题题进行整整改和落落实，整整改措施施无记录录，扣55分。4.无医疗疗质量关关键环节节与重点点部分检检查记录录，扣55分。5.每月未未把本科科室质量量运行情情况和检检查整改改情况报报医务科科扣3分分四、临床科科室专业业技术操操作规范范、诊疗疗指南及及常规执执行情况况（300分扣完完为止）1.科室有有本专业业技术操操作规范范、诊疗疗指南及及常规。2.对科室室人员进进行培训训。3.做到人人人知晓晓。4.专业技技术操作作规范、诊诊疗指南南及常规规执行情情况。1.无专业业技术操操作规范范、诊疗疗指南及及常规，扣扣30分分。2.未对科科室人员员进行培培训，培培训无记记录，扣扣5分。3.不能做做到人人人知晓，每每人次扣扣1分。4.未严格格按照专专业技术术操作规规范、诊诊疗指南南及常规规对病人人进行合合理检查查、合理理用药，并并未说明明理由一一次扣22分。5.科主任任、护士士长不能能定期督督查本科科室技术术操作规规范、诊诊疗指南南及常规规执行情情况，未未及时记记录执行行中的问问题与分分析变异异原因，一一次扣22分。五、医疗技技术管理理（200分扣完完为止）1.有一、二二、三类类医疗技技术目录录。2.有手术术、麻醉醉、介入入、腔镜镜等授权权管理档档案。3.严格执执行新技技术、新新项目管管理。1.无一、二二、三类类医疗技技术目录录扣100分。2.无需要要授权的的手术、麻麻醉、介介入、腔腔镜等授授权管理理档案扣扣10分分。3.未严格格执行新新技术、新新项目管管理视情情节扣55-100分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由六、临床科科室合理理用药和和抗菌药药物使用用情况（330分扣扣完为止止）1.科室有有抗菌管管理小组组，每月月自查分分析。2.抗菌药药物应用用严格掌掌握适应应症，药药物选择择、疗程程符合《抗抗菌药物物临床应应用指导导原则》、用用法用量量符合药药代动力力学特点点，围手手术期预预防使用用抗菌药药物应严严格遵守守卫办医医政发[[20009]338号文文件规定定。3.医师应应按照抗抗菌药物物分级管管理处方方权限使使用抗菌菌药物，“特殊使用”抗菌药物严格适应症。4.根据据药剂科科反馈，抗抗菌药物物使用率率，使用用强度、使使用金额额、使用用抗菌药药物的药药敏试验验率。1.科室无无抗菌管管理小组组扣5分分，一月月不自查查分析扣扣2分。2.无适应应症用药药，一次次扣2分分；药物物选择不不合理（有有禁忌、过过敏、档档次高），一一次扣11分；治治疗用药药疗程不不合理，一一次扣11分。用用法用量量不合理理一次扣扣1分；；联合用用药不合合理，一一次扣11分；换换药无指指征（尤尤其是细细菌学检检测的证证据），一一次扣11分；术术前预防防使用是是否严格格控制在在2-00.5小小时之间间或麻醉醉开始时时，一次次扣1分分；术中中追加不不符合手手术时间间＞3小小时或失失血＞115000ml，一一次扣22分；ⅠⅠ、Ⅱ、Ⅲ类切口口术后预预防用药药未控制制在244、488、722小时内内，又无无其他明明确原因因，一次次扣1分分；喹诺诺酮类药药物应用用不符合合规定，一一次扣11分。3.各级医医师越级级使用抗抗菌药物物，一次次扣2分分；“特殊使使用”抗菌药药物未严严格适应应症或使使用前未未进行审审批。一一次扣22分。4.根据药药剂科反反馈，抗抗菌药物物使用率率不达标标扣3分分，使用用抗菌药药物的药药敏试验验率不达达标扣22分。七、临床科科室临床床路径及及单病种种质量控控制工作作（300分扣完完为止）1.科室有有适用的的临床路路径与单单病种质质量控制制的执行行文件与与记录的的表单。2.有患者者知情同同意相关关文件，临临床医师师能知晓晓、遵循循并记录录在病历历中，病病历中有有确认或或评价意意见的记记录。3.临床科科室有收收集、记记录变异异的制度度与程序序相关人人员均知知晓并遵遵循。4.科室执执行人员员对接受受临床路路径服务务的每例例患者在在出院时时进行满满意度调调查。5.科室有有临床路路径和单单病种质质量控制制信息台台账，确确保信息息详实准准确、可可追溯，能能统计各各项病种种评估指指标。6.每月月分析汇汇总并向向医务科科汇报。1.无临床床路径和和单病种种质量控控制执行行文件和和表单，扣扣30分分。2.科室负负责人定定期对本本科室执执行“临床路路径”进行依依从性检检查，扣扣5分。3.无患者者知情同同意相关关文件，扣扣5分。4.临床医医师、护护士不知知晓、遵遵循、并并记录在在病历中中，一次次扣1分分。5.在病历历中有无无确认或或评价意意见的记记录一次次扣1分分。6.临床科科室不能能执行收收集、记记录变异异和存在在问题与与缺陷的的规定与与程序，每每次扣11分。7.对收集集记录的的信息有有可信度度分析，无无分析扣扣1分。8.科室执执行人员员未对接接受临床床路径服服务的每每例患者者在出院院时进行行满意度度调查，或或调查无无记录，一一次扣22分。9.无信息息台账，扣扣5分；；信息不不准确、详详实、可可追溯，扣扣2分。10.未按按月汇总总分析扣扣5分，不不向医务务科汇报报临床路路径和单单病种开开展情况况，扣33分；上上报不及及时，扣扣1分。八、住院诊诊疗与病病历质量量管理（550分扣扣完为止止）1.按照《山山东省病病历书写写规范（220100版）》书书写病历历，甲级级病历>>90%%,无丙丙级病历历。病历历及时归归档。2.出院随随访登记记。3.住院超超过300天的病病人及时时上报并并分析。4.围手术术期专项项检查。5.危重患患者管理理规范到到位。1.发现一一份运行行病历书书写缺陷陷按标准准扣2--10分分；221项单单项否决决情况不不能出现现，详见见《住院院病历质质量评价价用表》，终终末病历历反馈不不超过225%，不不出现乙乙级病历历，病历历总平均均分在998.55以上，一一项不达达标扣110-220分。病病历未及及时归档档每份病病历扣11分。2.随访率率是否达达到800%以上上扣2分分，首次次随访未未由副主主任以上上医师完完成每人人次扣00.5分分。3.住院超超过300天病人人未上报报每例扣扣2分，未未分析每每例扣11分。4.根据围围手术期期专项检检查标准准扣分后后除以110扣除除相应分分数。5.按照危危重患者者专项检检查标准准扣分后后除以110扣除除相应分分数。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由九、临床科科室重要要管理制制度与落落实情况况（300分扣完完为止）1.三级医医师查房房制度2.疑难病病例讨论论制度3.（急）会诊制度4.危重患患者抢救救制度5.（手术术分级管管理制度度）6.（术前前病例讨讨论制度度）7.死亡病病例讨论论制度8.医师值值班、交交接班制制度9.新技术术准入制制度10.临床床用血管管理11.患者者病情评评估制度度12.医患患沟通制制度13.其他他医疗管管理制度度1.医疗分分组无三三级医师师框架扣扣1分，病病历中无无三级医医师查房房扣1分分，诊疗疗计划无无上级医医师审核核确认扣扣1分，特特殊检查查无上级级医师意意见扣11分，每每处不签签字扣00.5分分。上级级医师查查房未做做到1--2次//周扣11分，上上级医师师查房无无分析及及诊疗措措施的具具体安排排扣1分分，主管管医师无无48小小时内查查房记录录扣1分分，未查查房可扣扣分至22分。上上级医师师查房医医嘱下级级医师未未进行落落实扣11分。2.疑难危危重（11周以上上诊断不不明、病病重、病病危病人人）未进进行讨论论扣1..5分，讨讨论不是是全科进进行讨论论、护士士长未参参加、无无主持人人审核确确认，每每项不足足扣1分分，累计计扣分22分，无无主持人人签字可可直接扣扣至3分分。讨论论无主持持人结论论性意见见扣1分分。3.会诊后后医嘱未未落实扣扣1分，会会诊意见见及医嘱嘱是未在在病程中中体现扣扣1分，会会诊记录录中无签签字每次次扣1分分。院内内大会诊诊无申请请单扣11分，未未记录扣扣2分。4.病危、病病重医嘱嘱下达不不及时、不不合适扣扣1分，抢抢救记录录无上级级医师参参加抢救救记录扣扣1分，无无抢救记记录扣22分，记记录未在在抢救结结束后66小时内内补记完完毕扣11分。5.科室无无手术分分级目录录扣1分分，每名名医生不不知晓自自己的手手术权限限扣1分分，有超超权限手手术记录录，每发发现一次次扣1分分）。6.应该讨讨论的手手术未讨讨论每次次扣1分分，科主主任或医医疗组长长不参加加扣0..5分，管管床医师师、手术术医师、护护士长、责责任护士士不参加加扣0..2分。讨讨论内容容或记录录不全扣扣0.55分，未未与病人人或家属属沟通或或沟通不不到位扣扣0.55分。7.死亡病病例讨论论未及时时进行扣扣1分，死死亡病例例讨论未未由科主主任主持持扣0..5分；；本科医医护人员员和相关关人员未未参加或或必要时时未请医医务科派派人参加加扣0..5分。由由主管医医师汇报报病情、内内容不全全面扣11分。讨讨论记录录未详细细记入病病历中扣扣1分。8.排班表表未体现现一线、二二线、三三线值班班人员扣扣1分，人人员紧急急替代方方案未落落实每次次扣0..5分，交交接班记记录不全全每项每每次扣00.5分分。9.未按要要求进行行新技术术申报扣扣2分，未未年终汇汇总扣11分，开开展过程程中未按按要求上上报每例例扣0..5分。10.病人人家属取取血扣11分，住住院医师师申请备备血扣11分，输输血前（后后）未评评估（价价）扣11分，大大量输血血未审批批扣1分分，输血血不良反反应未及及时上报报扣1分分，输血血过程操操作有误误扣2分分，各种种输血记记录表单单不规范范或未及及时签名名每处扣扣0.55分，开开展成分分输血比比例达不不到955%扣00.5分分，全血血及成分分输血适适应症合合格率达达不到990%扣扣1分。11.查危危重患者者评估未未进行，每每人次扣扣1分。新新入院患患者未在在入院224小时时内进行行评估，每每人次扣扣0.55分。手手术患者者未进行行术前评评估扣每每人次扣扣0.55分。12.询问问新入院院患者或或家属不不知晓主主管医师师扣1分分；询问问患者或或家属不不知晓贵贵重耗材材、药品品价格扣扣0.55分，不不了解疾疾病状况况、治疗疗情况每每项扣11分。13.其其他医疗疗制度没没落实，视视情况每每次扣00.5--2分。十、医疗安安全（220分扣扣完为止止）1.根据医医院医疗疗纠纷的的防范与与处理文文件和医医疗纠纷纷预警的的有关要要求，科科室有医医疗安全全防范处处置预案案。有医医疗差错错、事故故登记本本；无医医疗差错错、事故故发生。如如发生差差错事故故有分析析材料和和整改措措施。2.落实患患者十大大安全目目标。1.科室无无医疗安安全防范范处置预预案扣55分。无无医疗差差错、事事故登记记本扣22分。未未按要求求进行医医疗不良良事件报报告扣22分；无无落实患患者十大大安全目目标的相相关制度度扣5分分，落实实不到位位每查出出一次扣扣1分。出出现医疗疗纠纷经经查是医医务人员员责任扣扣5分，出出现医疗疗事故每每次扣110分。发发生差错错事故后后未分析析并制定定整改措措施并落落实扣55分。2.严格落落实查对对制度，发发现一处处缺陷扣扣0.55分，发发现一次次差错扣扣1.55分。3.无特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序与步步骤扣22分，沟沟通不好好每次扣扣0.55分。4.执行手手卫生规规范，一一处不合合格扣00.5分分。5.执行手手术安全全核查制制度，三三方核查查，缺一一次签名名扣0..5分。6.严格特特殊药物物管理，提提高用药药安全。发发现一次次用药或或管理不不规范扣扣0.55分，差差错扣11.5分分。7.临床“危急值值”报告制制度，危危急值登登记不全全每次扣扣0.55分，未未处理扣扣1.55分，处处理未在在病程中中体现扣扣1分。8.消防安安全设备备与管理理措施不不到位扣扣3分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由十一、科室室质量指指标完成成情况（440分扣扣完为止止）传报1％医失和事告0好≥％院符≥％前断率％三诊％主断理符≥％重救率≥％房％手口愈≥％菌切染5醉率0院率％院漏％救完1％级率％方率％展输例％血分适合≥％院住≤.(各按解达求期患前住≤床率在-％：综院为％床次次品占入≤％：室分标要院抗物率%房药用%注科照目到)基考格1％每个不达标标项目每每下降１１％扣11分，每每项最多多扣5分分。十二、继续续教育与与培训（110分扣扣完为止止）1.科室有有年度培培训计划划。2.培训训训内容包包括：“三基三三严”培训；；医院制制度汇编编培训、卫卫生法律律法规培培训；临临床路径径及单病病种质量量控制培培训；抗抗菌药物物临床应应用培训训；诊疗疗指南、常常规、操操作规范范培训；；医院感感染知识识培训；；医疗安安全、医医疗风险险防范//预警、消消防安全全等知识识培训；；患者安安全管理理目标培培训、医医患沟通通培训等等。3.培训及及考核记记录包括括：培训训时间、地地点、参参加人员员（签到到）、授授课人、授授课课件件、考核核试卷、得得分情况况等。4.积极参参加院内内各类会会议和业业务学习习。5.年终进进行培训训总结。1.无培训训计划22分。2.培训内内容不全全，缺一一项扣11分。3.培训记记录不全全，培训训地点、时时间、授授课人、课课件等缺缺一项扣扣0.55分，培培训人不不签到，或或缺培训训试卷每每人次扣扣0.22分。4.无年终终培训总总结扣22分。5.院内各各类会议议或业务务学习每每缺一人人次扣00.5分分。医疗质量考考核标准准（三）检验验医学质质量管理理与持续续改进考考核标准准（3000分）得得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由一、依法执执业（220分，扣扣完为止止）1.临床检检验科设设置、布布局、设设备符合合《医疗疗机构临临床实验验室管理理办法》，能能提供224小时时急诊检检验服务务。2.专业技技术人员员具有相相应的专专业学历历，并取取得相应应专业技技术职务务任职资资格。3.分子生生物学实实验室、HHIV初初筛实验验室检验验人员、大大型生化化分析仪仪操作人人员是否否经过考考核后持持卫生部部核发的的上岗证证上岗。4.检验项项目、仪仪器设备备、试剂剂管理符符合法律律法规和和卫生行行政部门门的标准准要求。5.检验收收费经物物价部门门核准。1.临床检检验科设设置、布布局、设设备有不不符合《医医疗机构构临床实实验室管管理办法法》规定定的发现现一项扣扣5分。2.发现专专业技术术人员无无相应的的专业学学历，未未取得相相应专业业技术职职务任职职资格的的扣5分分。3.分子生生物学实实验室、HHIV初初筛实验验室检验验人员、大大型生化化分析仪仪操作人人员未经经过考核核后持卫卫生部核核发的上上岗证上上岗单独独值班的的发现一一次扣55分。4.检验项项目不符符合卫生生行政部部门准入入范围扣扣10分分。5.检验仪仪器设备备三证不不全每次次扣5分分。6.检验收收费未经经物价部部门核准准每项扣扣5分。二、科室质质量与安安全管理理组织（115分，扣扣完为止止）1.有科室室质量与与安全管管理小组组。2.科主任任为科室室医疗质质量管理理第一责责任人。3.有明确确的岗位位职责与与制度。4.有医疗疗质量关关键环节节管理文文件与措措施。1.无科室室质量考考核小组组，扣115分。2.科主任任不是科科室医疗疗质量管管理第一一责任人人，扣55分。3.科室质质量考核核小组无无明确的的岗位职职责与制制度，扣扣5分。4.无医疗疗质量关关键环节节管理标标准文件件与措施施，扣55分。三、科室质质量与安安全管理理小组工工作情况况（155分，扣扣完为止止）1.每月召召开质量量工作小小组会议议，会议议有记录录。2.定期对对科室医医疗质量量进行认认真自查查，自查查有记录录。3.及时对对自查和和职能科科室督导导发现的的问题进进行整改改和落实实，整改改措施有有无记录录。4.有医疗疗质量关关键环节节检查记记录。5.每月把把本科室室质量运运行情况况和检查查整改情情况报医医务科..1.未每月月召开质质量工作作小组会会议，无无会议记记录，扣扣15分分。2.未定期期对科室室医疗质质量进行行认真自自查，自自查有无无记录，扣扣10分分。3.未及时时对发现现的问题题进行整整改和落落实，整整改措施施有无记记录，扣扣5分。4.无医疗疗质量关关键环节节检查记记录，扣扣5分。5.每月未未把本科科室质量量运行情情况和检检查整改改情况报报医务科科扣3分分四、技术操操作规范范、流程程执行情情况（330分，扣扣完为止止）1.有本科科室所有有仪器和和检验项项目和消消毒技术术操作规规范，并并对科室室人员进进行培训训，并做做到人人人知晓。2.专业技技术操作作规范执执行情况况。1.无专业业技术操操作规范范扣300分。2.未对科科室人员员进行培培训，培培训无记记录，扣扣5分。3.不能做做到人人人知晓每每人，每每人次扣扣1分。4.未严格格按照专专业技术术操作规规范进行行检验操操作，一一次扣22分。5.未严格格按照专专业技术术操作规规范进行行室内质质控和室室间质控控一次扣扣2分。6.未严格格执行消消毒技术术规范一一次扣22分。7.未严格格执行仪仪器设备备的使用用、养护护、维修修规程一一次扣22分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由五、规章制制度建设设和执行行情况（550分，扣扣完为止止）1.制定明明确的岗岗位责任任制、科科室工作作制度、“危急值报告”制度、生物安全管理制度、信息管理与统计登记制度、保证检验报告及时、准确、规范的管理与审核制度，仪器设备管理、养护制度与规程，职业暴露的应急预案与流程，废弃物废水处理制度与流程，标本、微生物菌株与毒株、化学危险品管理制度与规定，消防安全管理制度与措施，个人防护制度、请示报告制度等各项规章制度，培训制度。2.各种规规章齐全全并严格格执行。3.重要部部分有记记录，资资料保存存齐全，保保存时间间符合相相关规定定。1.制度不不健全，重重要管理理制度缺缺项每项项扣4分分。2.制度未未培训，科科室人员员不能完完全知晓晓该，制制度不能能落实，每每次扣22分。3.落实制制度没有有书面记记录，不不能体现现质量体体系的完完整性每每发现一一次缺陷陷扣1分分。六、医疗技技术管理理（200分，扣扣完为止止）1.有一、二二类医疗疗技术目目录。2.严格执执行新技技术、新新项目管管理。3.每年都都有为临临床推出出新项目目。1.无一、二二类医疗疗技术目目录扣110分。2.未严格格执行新新技术、新新项目管管理视情情节扣55-100分。3.一年无无新项目目扣2分分。七、仪器设设备管理理（200分，扣扣完为止止）1.有健全全的仪器器设备管管理规章章制度和和操作规规程。2.仪器、设设备购进进、使用用、维修修、校验验、“三证”资料完完备。3.专人管管理，维维护、保保养有记记录，有有状态标标识。4.严格按按质控标标准及操操作规程程使用仪仪器设备备。5.设备仪仪器故障障有登记记。1.无健全全的仪器器设备管管理规章章制度和和操作规规程每项项扣5分分。2.仪器、设设备购进进、使用用、维修修、校验验、“三证”资料不不全每项项扣2分分。3.未专人人管理，维维护、保保养无记记录，无无状态标标识每项项扣2分分。4.未严格格按质控控标准及及操作规规程使用用仪器设设备每次次扣3分分。5.设备仪仪器故障障无登记记每次扣扣1分。八、信息资资料管理理工作（330分，扣扣完为止止）1.能为临临床提供供及时合合理的信信息服务务，各种种检验检检查均有有登记，资资料（申申请单、报报告单、图图片等）保保管（存存）完好好，便于于查询。2.能严格格执行网网络运行行管理制制度、计计算机操操作人员员工作制制度、统统计工作作制度。1.不能为为临床及及时提供供信息服服务扣110分。2.违反网网络运行行管理制制度改动动计算机机设置、随随意拆卸卸移动损损坏计算算机扣55分。3.违反计计算机操操作人员员工作制制度造成成数据信信息错误误或丢失失，影响响临床用用药或导导致帐务务错误，进进行与工工作无关关的操作作扣110分。4.违反统统计工作作制度出出现错报报、漏报报、瞒报报、虚报报，不按按时送达达各种报报表，各各科病人人信息及及其他信信息不及及时、不不全面、不不准确每每次扣55分。九、服务质质量（330分，扣扣完为止止）1.主动与与临床科科室沟通通，每月月至少两两次，收收集反馈馈意见，积积极解决决问题。2.要按规规定及时时发出报报告单，临临检项目目≤30分分钟；急急诊生化化、免疫疫项目≤≤2小时时。平诊诊生化、免免疫≤1个工工作日，微微生物常常规检验验≤4个工工作日；；时限符符合率≥≥90%%。3.检验报报告格式式规范统统一，双双签名。门门诊检验验结果刷刷卡取单单，病房房报告单单专人发发送，无无丢失。1.查临床床科室沟沟通记录录资料和和到临床床科室核核实。现现场抽查查检验常常规检查查者。无无资料不不得分，工工作不到到位扣11分/次次。发现一一例超时时报告结结果的扣扣1分。报报告单丢丢失，报报告单项项目不齐齐全，书书写不规规范，没没有审核核双签字字，患者者不满意意，每项项扣2分分。2.接到病病人一次次投诉，经经调查确确定为我我院员工工服务态态度、服服务质量量不好引引起，每每次扣55分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由十、医疗安安全（220分，扣扣完为止止）1.科室有有实验室室安全、微微生物安安全等各各种管理理制度和和流程，有有防范处处置预案案和措施施并落实实。2.有实验验室配备备充分的的安全防防护措施施。3.有化学学危险品品管理制制度。4.有传染染病职业业暴露的的应急预预案，并并详细记记录处理理过程。5.微生物物菌种、毒毒株的管管理规定定与流程程，并安安排专人人进行监监督。6.有消毒毒管理制制度。7.有医疗疗差错事事故处置置程序，严严格执行行查对制制度和医医疗工作作请示报报告制度度，落实实医疗不不良事件件报告制制度，杜杜绝医疗疗事故的的发生。8.有消防防安全设设备和管管理措施施。9.有急救救药品和和设备，人人人掌握握急救基基本技能能。1.科室无无实验室室安全、微微生物安安全管理理制度和和流程，无无防范处处置预和和措施扣扣10分分，一项项未落实实扣5分分。2.实验室室安全防防护措施施措施不不到位每每项扣55分。3.无化学学危险品品管理制制度扣55分，为为落实每每条扣22分。4.无传染染病职业业暴露的的应急预预案扣55分，无无详细记记录处理理过程每每处扣11分。5.无微生生物菌种种、毒株株的管理理规定与与流程，未未安排专专人进行行监督。每每缺一项项扣5分分。6.无消毒毒管理制制度扣110分。7.无医疗疗差错事事故处置置程序，查查对制度度、医疗疗工作请请示报告告制度、未未按要求求上报不不良事件件扣2分分，发生生一次医医疗事故故扣100分。8.无消防防安全设设备和管管理措施施扣3分分。9.未配备备急救药药品和设设备扣55分，不不能掌握握急救基基本技能能每人扣扣2分。十一、报告告单质量量和业务务指标完完成情况况（400分，扣扣完为止止）1.报告单单须由具具有报告告权的医医师（检检验师）签签发，报报告单须须有手写写签名，签签名清晰晰易辨认认。检验验科检验验结果要要准确可可靠，误误差在实实验允许许范围内内，对可可疑或异异常结果果要主动动与临床床联系并并进行复复查后才才可发报报告。2.落实“危急值值报告”制度并并登记签签名。3.诊疗人人次较上上年度同同期≥10%%。4.临床化化学室间间质控全全年平均均及格（VVIS＜＜1500）；血血液学室室间质评评全年平平均及格格，免疫疫室间质质评全年年平均合合格。1.凡发现现由无报报告权医医师（检检验师）签签发报告告不得分分。误差差超过允允许范围围扣1分分/份；；异常结结果与临临床明显显不符或或未经临临床处置置相近两两次结果果差异较较大，扣扣1分//份。2.危急值值未及时时报告并并登记扣扣2分//份。3.诊疗人人次没能能超过上上年度110%扣扣2分。4.化学实实验室间间质控、血血液学室室间质评评、免疫疫学室间间质评不不合格每每次扣22分。十二、继续续教育与与培训（110分，扣扣完为止止）1.科室有有年度培培训计划划。2.培训训训内容包包括：“三基三三严”培训；；医院制制度汇编编培训、卫卫生法律律法规培培训、操操作规范范培训；；医院感感染知识识培训；；生物安安全管理理、医疗疗风险防防范/预预警、消消防安全全等知识识培训；；患者安安全管理理目标培培训。“三基三三严”考试1100%%合格。3.培训及及考核记记录包括括：培训训时间、地地点、参参加人员员（签到到）、授授课人、授授课课件件、考核核试卷、得得分情况况等。4.年终进进行培训训总结。5.积极参参加院内内各类会会议或业业务学习习。1.无培训训计划22分。2.培训内内容不全全，缺一一项扣11分；三三基三严严”考试格格率每下下降5%%扣1分分。3.培训记记录不全全，培训训地点、时时间、授授课人、课课件等缺缺一项扣扣0.55分，培培训人不不签到，或或缺培训训试卷每每人次扣扣0.22分。4.无年终终培训总总结扣22分。5.院内各各类会议议或业务务学习缺缺一人次次扣0..5分//人。医疗质量考考核标准准（四）病理理质量管管理与持持续改进进考核标标准（3300分分）得得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由一、依法执执业（220分扣扣完为止止）1.临床检检验科设设置、布布局、设设备符合合《病理理科建设设与管理理指南》。2.人员资资质符合合《病理理科建设设与管理理指南》的的要求。3.检验项项目满足足临床工工作需求求：石蜡蜡切片、特特殊染色色、免疫疫组化染染色、术术中快速速冰冻切切片、细细胞学诊诊断。4.工作场场所布局局合理，符符合生物物安全要要求，设设置标本本检测室室、常规规技术室室、病理理诊断室室、细胞胞学制片片室、病病理档案案室、接接诊工作作室、标标本存放放室、快快速冰冻冻切片病病理检查查与诊断断室、免免疫组织织化学与与病理检检测室等等。5.检验收收费经物物价部门门核准。1.临床检检验科设设置、布布局、设设备有不不符合《病病理科建建设与管管理指南南》规定定的又未未提出改改进措施施的发现现一项扣扣5分。2.人员资资质不符符合《病病理科建建设与管管理指南南》的要要求每项项扣2分分。3.检验项项目不能能满足临临床工作作需求，缺缺一项扣扣1分。4.工作场场所布局局不合理理，未提提出改进进意见扣扣5分。5.病理收收费未经经物价部部门核准准每项扣扣5分。二、科室质质量与安安全管理理组织（115分扣扣完为止止）1.有科室室质量与与安全管管理小组组。2.科主任任为科室室医疗质质量管理理第一责责任人。3.有明确确的岗位位职责与与制度。4.有科室室内部全全面质量量管理与与持续改改进的方方案与控控制流程程。1.无科室室质量考考核小组组，扣115分。2.科主任任不是科科室医疗疗质量管管理第一一责任人人，扣55分。3.科室质质量考核核小组无无明确的的岗位职职责与制制度，扣扣5分。4.无科室室内部全全面质量量管理与与持续改改进的方方案与控控制流程程扣5分分。三、科室质质量与安安全管理理小组工工作情况况（155分扣完完为止）1.每月召召开质量量工作小小组会议议，会议议有记录录。2.定期对对科室医医疗质量量进行认认真自查查，自查查有记录录。3.及时对对自查和和职能科科室督导导发现的的问题进进行整改改和落实实，整改改措施有有无记录录。4.有医疗疗质量关关键环节节检查记记录。5.每月把把本科室室质量运运行情况况和检查查整改情情况报医医务科。1.未每月月召开质质量工作作小组会会议，扣扣15分分。2.未定期期对科室室医疗质质量进行行认真自自查，扣扣10分分。3.未及时时对发现现的问题题进行整整改和落落实，整整改措施施有无记记录，扣扣5分。4.无医疗疗质量关关键环节节检查记记录，扣扣5分。5.每月未未把本科科室质量量运行情情况和检检查整改改情况报报医务科科扣3分分。四、技术操操作规范范、流程程执行情情况（330分扣扣完为止止）1.有本科科室所有有项目的的技术操操作规范范。2.对科室室人员进进行培训训。3.做到人人人知晓晓。4.专业技技术操作作规范执执行情况况。1.无专业业技术操操作规范范扣300分。2.未对科科室人员员进行培培训，培培训无记记录，扣扣5分。3.不能做做到人人人知晓每每人，每每人次扣扣1分。4.未严格格按照专专业技术术操作规规范进行行操作，一一次扣22分。五、医疗技技术管理理（200分扣完完为止）1、有病理理诊断项项目目录录。2、严格执执行新技技术、新新项目管管理。3、病理医医师分级级授权管管理。1.无病理理诊断工工作的目目录扣55分。2.未严格格执行新新技术、新新项目管管理视情情节扣55-100分。3.未严格格执行病病理医师师分级授授权管理理扣100分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由六、规章制制度建设设和执行行情况（550分扣扣完为止止）1.制定明明确的岗岗位责任任制、科科室工作作制度包包括：病病理诊断断工作制制度，病病理诊断断报告补补充、更更改或迟迟发的管管理制度度，病理理技术人人员资格格与分级级授权管管理制度度，病理理医师与与临床医医师沟通通制度，支支持下级级医院提提高病理理诊断问问题的制制度，标标本与申申请单交交接制度度，病理理医师标标本检查查和取材材制度，病病理实验验室仪器器、试剂剂的质控控管理制制度，医医疗废物物、危险险化学品品和生物物安全管管理制度度，病理理标本送送检要求求，活体组组织、冷冻切切片、尸体解解剖检查查工作制制，病理科科实验室室规章制制度，取材室室、病理科科技术室室、特殊染染色室、免疫组组化室、薄层细细胞室、档案室室管理工工作制度度，病理档档案的借借阅与查查阅制度度，借阅病病理切片片须知，病理科科消毒隔隔离制度度，病理科科查对制制度，病理诊诊断复查查、报告告签发制制度，病理科科会诊制制度，病理诊诊断及制制片质量量考核制制度，病理科科差错事事故登记记制度，病理科科安全管管理制度度，病理科科科会制制度，病理科科室工作作量统计计制度，病理科科危急报报告制度度及应急急工作预预案，病理科科试剂采采购与管管理制度度，学习习培训制制度，下下级医院院业务培培训指导导管理办办法，设设备使用用管理维维修维护护制度等等。2.各种规规章制度度齐全并并严格执执行。3、重要部部分有记记录，资资料保存存齐全。1.制度不不健全，重重要管理理制度缺缺项每项项扣4分分。2.制度未未培训，科科室人员员不能完完全知晓晓该，制制度不能能落实，每每次扣22分。3.落实制制度没有有书面记记录，不不能体现现质量体体系的完完整性每每发现一一次缺陷陷扣1分分。七、仪器设设备管理理（200分扣完完为止）1.有健全全的仪器器设备管管理规章章制度和和操作规规程。2.病理技技术室专专业技术术设备配配置齐全全，满足足临床工工作需要要。3.仪器、设设备购进进、使用用、维修修、校验验、“三证”资料完完备。4.专人管管理，维维护、保保养有记记录，有有状态标标识。5.严格按按质控标标准及操操作规程程使用仪仪器设备备。6.设备仪仪器故障障有登记记。1.无健全全的仪器器设备管管理规章章制度和和操作规规程每项项扣5分分。2.仪器设设备不全全，不能能满足临临床工作作需要，未未指定购购置计划划扣2分分。3.仪器、设设备购进进、使用用、维修修、校验验、“三证”资料不不全每项项扣2分分。4.未专人人管理，维维护、保保养无记记录，无无状态标标识每项项扣2分分。5.未严格格按质控控标准及及操作规规程使用用仪器设设备每次次扣3分分。6.设备仪仪器故障障无登记记每次扣扣1分。八、服务质质量（330分扣扣完为止止）1.主动与与临床科科室沟通通，每月月至少一一次，收收集反馈馈意见，积积极解决决问题。2.要按规规定及时时发出报报告单，病病理报告告及时、规规范、文文字准确确、字迹迹清楚，无无丢失。3.做好医医患沟通通，签署署术中病病理知情情同意书书；服务务态度好好，无投投诉。1.查临床床科室沟沟通记录录资料和和到临床床科室核核实。无无沟通记记录扣55分。2.不要按按规定及及时发出出报告单单扣1分分，病理理报告书书写不规规范、文文字不准准确、字字迹不清清楚发现现一次扣扣1分，丢丢失报告告单扣55分。3.未与病病人签署署术中病病理知情情同意书书每次扣扣2分，接接到病人人一次投投诉，经经调查确确定为我我院员工工服务态态度、服服务质量量不好引引起，每每次扣55分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由九、医疗安安全（220分扣扣完为止止）1.有制度度保证病病理标本本从采集集到病理理科不出出现差错错，病理理块的编编号每块块分别编编号，一一一对应应。2.有对蜡蜡块、切切片、取取材工作作记录单单三相核核对的规规定与程程序。3.有医疗疗差错事事故处置置程序，严严格执行行查对制制度和医医疗工作作请示报报告制度度，落实实医疗不不良事件件报告制制度，杜杜绝医疗疗事故的的发生。4.有消防防安全设设备和管管理措施施。1.无制度度保证病病理标本本从采集集到病理理科不出出现差错错，病理理块的编编号每块块没分别别编号，发发现不对对应，每每项扣55分。2.无对蜡蜡块、切切片、取取材工作作记录单单三相核核对的规规定与程程序或落落实不到到位扣55分。3.发生差差错事故故一次扣扣10分分，未严严格执行行医疗不不良事件件报告制制度扣22分。4.消防安安全设备备和管理理措施不不到位扣扣3分。十、信息资资料管理理工作（330分扣扣完为止止）1.能为临临床提供供及时合合理的信信息服务务，各种种检验检检查均有有登记，资资料（申申请单、报报告单、图图片等）保保管（存存）完好好，便于于查询。2.病理各各种切片片保存完完好，有有病理档档案的借借阅与查查阅制度度，根据据借阅病病理切片片须知借借阅病理理切片。1.不能为为临床提提供及时时合理的的信息服服务视情情况扣11-100分。2.病理各各种切片片保存不不好，未未按病理理档案的的借阅与与查阅制制度借阅阅病理切切片。每每次扣55分十一、报告告单质量量和业务务指标完完成情况况（400分扣完完为止）1.常规诊诊断报告告在5个个工作日日内发出出，细胞胞病理诊诊断报告告在2个个工作日日内发出出，术中中快速病病理诊断断在300分钟内内完成，尸尸检报告告在500个工作作日内完完成。疑疑难病例例和特殊殊标本病病理报告告迟发有有登记。2.诊疗人人次超过过上年度度10%%。3.病理报报告准确确率≥99%%，术中中快速病病理准确确率≥95%%。院级级会诊达达到规定定要求≥≥95%%。4.定期完完成行业业内的各各宗实验验室质控控活动1.按规定定及时发发出报告告单，未未及时发发出又无无迟发登登记和原原因说明明每次扣扣2分。2.诊疗人人次未超超过上年年度100%扣22分。3.病理报报告准确确率一项项达不到到要求每每降一个个百分点点扣1分。4.未定期期完成行行业内的的各宗实实验室质质控活动动扣100分。十二、继续续教育与与培训（110分扣扣完为止止）1.科室有有病理科科医师人人才培养养计划，并并落实。有有完善的的医师专专业水平平定期考考核制度度。病理理诊断医医师的专专业知识识培训或或进修学学习，病病理技术术人员具具有相应应的专业业学历，并并接受继继续教育育与技能能培训。有有特殊染染色、免免疫组化化技术员员经过专专门培训训或授权权。参加加尸检的的病理医医师和技技术人员员经过专专门培训训。2.培训训训内容包包括：“三基三三严”培训；；医院制制度培训训；卫生生法律法法规培训训；操作作规范培培训；医医院感染染知识培培训；生生物安全全管理、医医疗风险险防范//预警等等知识培培训。“三基三三严”培训考考核合格格率1000%。3.培训及及考核记记录包括括：培训训时间、地地点、参参加人员员（签到到）、授授课人、授授课课件件、考核核试卷、得得分情况况等。4.积极参参加院内内各类会会议和业业务学习习。5.年终进进行培训训总结。1.无培训训计划22分。2.培训内内容不全全，缺一一项扣11分；三三基三严严”考试格格率每下下降5%%扣1分分。3.培训记记录不全全，培训训地点、时时间、授授课人、课件等缺一一项扣00.5分分，培训训人不签签到，或或缺培训训试卷每每人次扣扣0.22分。4.院内各各类会议议或业务务学习缺缺一人次次扣0..5分//人。5.无年终终培训总总结扣22分。医疗质量考考核标准准（五）医学学影像质质量管理理持续改改进考核核标准（3300分分）得分：：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由一、依法执执业（220分扣扣完为止止）1.临床检检验科设设置、布布局、设设备符合合《放射射诊疗管管理规定定》，取取得《放放射诊疗疗许可证证》。2.严格执执行《卫卫生部关关于加强强放射卫卫生防护护监督管管理工作作的通知知》。3.医师、技技术人员员、护士士配备符符合相关关规范、满满足工作作需要，各各级各类类人员具具有相应应的资质质和执业业资格。4.X线摄摄影、超超声检查查、CTT、MRR提供224h╳╳7服务务。1.临床检检验科设设置、布布局、设设备不符符合《放放射诊疗疗管理规规定》，每每发现一一处扣55分，未未取得或或未及时时变更《放放射诊疗疗许可证证》扣220分。2.《卫生生部关于于加强放放射卫生生防护监监督管理理工作的的通知》执执行不到到位视情情节扣55-100分。3.医师、技技术人员员一人无无资格单单独值班班扣5分。4.X线摄摄影、超超声检查查、CTT、MRR脱岗一一次扣110分。二、科室质质量与安安全管理理组织（115分扣扣完为止止）1.有科室室质量与与安全管管理小组组。2.科主任任为科室室医疗质质量管理理第一责责任人。3.有明确确的岗位位职责与与制度。4.有科室室内部全全面质量量管理与与持续改改进的方方案与控控制流程程。1.无科室室质量考考核小组组，扣115分。2.科主任任不是科科室医疗疗质量管管理第一一责任人人，扣55分。3.科室质质量考核核小组无无明确的的岗位职职责与制制度，扣扣5分。4.无科室室内部全全面质量量管理与与持续改改进的方方案与控控制流程程扣5分分。三、科室质质量与安安全管理理小组工工作情况况（155分扣完完为止）1.每月召召开质量量工作小小组会议议，会议议有记录录。2.定期对对科室医医疗质量量进行认认真自查查，自查查有记录录。3.及时对对自查和和职能科科室督导导发现的的问题进进行整改改和落实实，整改改措施有有无记录录。4.有医疗疗质量关关键环检检查记录录。5.每月把把本科室室质量运运行情况况和检查查整改情情况报医医务科1.未每月月召开质质量工作作小组会会议，扣扣15分分。2.未定期期对科室室医疗质质量进行行认真自自查，扣扣10分分。3.未及时时对发现现的问题题进行整整改和落落实，整整改措施施有无记记录，扣扣5分。4.无医疗疗质量关关键环节节检查记记录，扣扣5分。5.每月未未把本科科室质量量运行情情况和检检查整改改情况报报医务科科扣3分分四、技术操操作规范范、流程程执行情情况（330分扣扣完为止止）1.有本科科室所有有项目的的技术操操作规范范。2.对科室室人员进进行培训训。3.做到人人人知晓晓。4.专业技技术操作作规范执执行情况况。1.无专业业技术操操作规范范扣300分。2.未对科科室人员员进行培培训，培培训无记记录，扣扣5分。3.不能做做到人人人知晓每每人，每每人次扣扣1分。4.未严格格按照专专业技术术操作规规范进行行操作，一一次扣22分。五、医疗技技术管理理（200分扣完完为止）1.有一类类医疗技技术目录录。2.有放射射诊疗许许可证、大大型设备备上岗证证等。3.所有人人员资质质符合要要求。1.无一类类医疗技技术目录录扣5分分，2.无大型型设备上上岗证每每人扣55分，3.人员资资质每人人一项不不符合要要求扣55分。考核项目考核内容扣分标准扣分及理由由六、规章制制度建设设和执行行情况（550分扣扣完为止止）1.制定明明确的岗岗位责任任制、科科室工作作制度包包括：科科室工作作制度；；随访制制度；统统计登记记制度；；集体阅阅片制度度；仪器器设备使使用、养养护、维维修、校校正制度度；报告告审核制制度；对对错误诊诊断报告告由上级级医师的的更正、重重新报告告制度；；“危急值值报告”制度、请请示报告告制度等等各项规规章制度度，患者者意外紧紧急抢救救制度和和流程、必必要的抢抢救用药药品器材材，有放放射安全全管理的的组织、制制度，在在影像检检查室门门口设置置电离辐辐射警告告标志。有有明确的的服务项项目、时时限规定定并公示示。2.各种规规章制度度齐全并并严格执执行。3.重要部部分有记记录，资资料保存存齐全。1.制度不不健全，重重要管理理制度缺缺项每项项扣4分分。2.制度未未培训，科科室人员员不能完完全知晓晓该，制制度不能能落实，每每次扣22分。3.落实制制度没有有书面记记录，不不能体现现质量体体系的完完整性每每发现一一次缺陷陷扣1分分。七、服务质质量（330分扣扣完为止止）1.主动与与临床科科室沟通通，每月月至少